Приложение. Реквизиты документов, содержащих сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

Приложение
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности

Реквизиты документов,

содержащих сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

____________________________________________________________________

           Указывается адрес осуществления деятельности *

N п/п	Наименование медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов)	Год выпуска	Номер регистрационного удостоверения, дата выдачи, кем выдано

* Таблица заполняется отдельно на каждый заявляемый адрес осуществления деятельности.

____________________________________________________________________

(Ф.И.О.,   должность     руководителя     постоянно     действующего

исполнительного  органа   юридического   лица   или  индивидуального

предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать от имени

      этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"_____" _________ 20__ г.                     _________________

                                                    подпись

                                       М.П. (в случае, если имеется)