Приложение N 2

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по оказанию материальной помощи

на погребение, утвержденному

постановлением Администрации города

Норильска от 27.06.2013 N 304

                                                Директору МКУ "Управление

                                                     социальной политики"

                                        _________________________________

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                        адрес проживания: _______________

                                        _________________________________

                              Заявление

     Прошу  оказать  материальную помощь на ____________________________,

в  соответствии  с муниципальной программой "Социальная поддержка жителей

муниципального образования город Норильск".

     Причитающиеся   денежные  средства  прошу  перечислить  в  кредитную

организацию  Российской  Федерации  ____________________________  на  мой

лицевой счет N __________________________________.

Виды дохода за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения	Сумма дохода за 3 месяца (руб.)	Название и адрес организации, где получены доходы
1. От трудовой деятельности
2. Пенсии, пособия, стипендии
3. От предпринимательской деятельности
4. Полученные алименты
5. Иные виды полученных доходов

Общая сумма фактического дохода семьи за 3 месяца: ____________  рублей.

Среднедушевой доход семьи составляет: _________________________ рублей.

     Сообщаю,  что по договорам, заключенным в соответствии с гражданским

законодательством    Российской  Федерации,  не  работаю,  индивидуальным

предпринимателем, адвокатом, нотариусом не являюсь.

______________________/______________________/

(подпись)                (фамилия, инициалы)

В состав членов моей семьи входят следующие лица:

	Ф.И.О. (последнее при наличии)	Степень родства
1
2
3
4
5

     Я  и  члены  моей  семьи  иных  доходов,  кроме  указанных  в данном

заявлении, не имеют.

С порядком и условиями оказания материальной помощи ознакомлен (а).

Дополнительная информация ________________________________________

_________________________________________________________________________

     Достоверность    и    полноту  сведений,  указанных  в  заявлении  и

приложенных к нему документах, подтверждаю.

К заявлению приложены следующие документы:

1. ____________________________________________

2. ____________________________________________

3. ____________________________________________

"____" _______________ 20__         _______________/____________________/

                                       (подпись)     (фамилия, инициалы)

Принял специалист МКУ "Управление социальной политики":

"____" _______________ 20__         _______________/____________________/

                                       (подпись)     (фамилия, инициалы)

Регистрационный номер N _________________________________