Приложение N 2

Приложение N 2

к постановлению

Администрации города Норильска

от 03.11.2020 N 558

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по оказанию материальной помощи

на погребение, утвержденному

постановлением Администрации

города Норильска

от 27.06.2013 N 304

                                  от ____________________________________

                                     ____________________________________

                                      зарегистрированного (ой) по адресу:

                                 г. Норильск, район _____________________

                                 ул. ___________________, д. ___, кв. ___

                                             проживающего (ей) по адресу:

                                 г. Норильск, район _____________________

                                 ул. ___________________, д. ___, кв. ___

                                  тел. __________________________________

                                  дата рождения _________________________

                              данные документа, удостоверяющего личность:

                                  серия ______________, N _______________

                                  выдан: когда __________________________

                                   кем __________________________________

             Согласие на обработку персональных данных

        членов семьи заявителя (их законных представителей)

     Я, ________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

выражаю свое согласие на обработку _____________________________________,

(наименование Управления)

расположенного по адресу: ______________________________________________,

     моих      персональных    данных/    персональных    данных    моего

несовершеннолетнего ребенка

(нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

     в  том  числе:  -  фамилии,  имени, отчества (при наличии); номера и

серии  документа,  удостоверяющего личность, сведений о дате его выдачи и

выдавшем  органе; года, месяца, даты и места рождения; адреса проживания;

сведений    о   доходах;  и  иных  персональных  данных,  содержащихся  в

представленных        документах,        а        именно       совершение

_______________________________________________________________________

     (наименование Управления)

     действий,    предусмотренных    пунктом  3  части  первой  статьи  3

Федерального  закона  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О персональных данных":

любых    действий    (операций)  или  совокупности  действий  (операций),

совершаемых  с использованием средств автоматизации или без использования

таких    средств    с    персональными  данными,  включая  сбор,  запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),  обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных

данных                с                целью               предоставления

_______________________________________________________________________.

            (наименование муниципальной услуги)

     Настоящее   согласие  вступает  в  силу  со  дня  его  подписания  и

действует  до  истечения  сроков  хранения соответствующей информации или

документов,  содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии

с  законодательством  Российской  Федерации. Согласие может быть отозвано

мною в любое время на основании моего письменного заявления.

"___" ________________ г.   ____________________________________________

          (дата)             (подпись)                    (расшифровка)

* Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

согласен(на) на обработку персональных данных моего ребенка _____________

________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) несовершеннолетнего

"___" ________________ г.   ___________________________________________

          (дата)            (подпись)                    (расшифровка)