Приложение 5. Заявление об исправлении технической ошибки

Приложение 5
к Регламенту

N	В Администрацию _____________________
1	заявитель (отметить знаком "V")		фамилия, имя, отчество (при наличии);	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган дата выдачи)			почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты
		физическое лицо (гражданин)
		Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя)		_________________________
				(дополнительно указывается дата рождения ребенка или орган ЗАГСа, Тюменской области, зарегистрировавший рождение ребенка, либо номер, дата приказа (постановления) об установлении опеки (попечительства) и наименование органа, его издавшего) *
				* строка заполняется законным представителем ребенка или опекуном (попечителем) заявителя, не представившим документ, подтверждающий его полномочия законного представителя
2	Прошу исправить техническую ошибку в ________________________________
	(указывается вид и реквизиты документа, выданного по результатам муниципальной услуги, в котором допущена ошибка)
	заключающуюся в ___________________________________________________
	(указать, в чем заключается ошибка (опечатка) и (по возможности), чем это подтверждается)

     3.  Решение  по  результатам рассмотрения настоящего заявления прошу

выдать: на бумажном носителе или в электронном виде

Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
В электронном виде		При личном обращении
	посредством федерального и		в МФЦ
областного порталов государственных и муниципальных услуг (в случае направления заявления посредством указанных порталов

     Подписи заявителя и членов семьи заявителя:

     1. ____________________________ ____________________________________

                 (подпись)                  (расшифровка подписи)

     2. ____________________________ ____________________________________

                 (подпись)                  (расшифровка подписи)

     3. ____________________________ ____________________________________

                 (подпись)                  (расшифровка подписи)

     4. ____________________________ ____________________________________

                 (подпись)                  (расшифровка подписи)

.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:	Дата:
	___________________________	"__" _______________ г.