Приложение 4. Заявление о снятии с учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Приложение 4
к Регламенту

                                                               Заявитель:

                               __________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                               __________________________________________

                               данные документа, удостоверяющего личность

                               __________________________________________

                                    (при его отсутствии - свидетельства о

                                                         рождении), место

                               __________________________________________

                                        жительства, (телефон, факс, адрес

                                                        электронной почты

                               __________________________________________

                                        указываются по желанию заявителя)

                                Заявление

   о снятии с учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях

                                                  Дата __________________

     Я,_________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество гражданина, состоящего на учете нуждающихся)

состою  на  учете  граждан  в  качестве нуждающихся в жилых помещениях по

категории _____________ с "___" ______, с составом семьи _______________.

     Прошу  снять  меня  с  учета  граждан в качестве нуждающихся в жилых

помещениях с составом семьи:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество членов семьи, дата рождения)

     Решение  по  результатам  рассмотрения  настоящего  заявления  прошу

выдать:

на бумажном носителе или в электронном виде

Решение по результатам рассмотрения настоящего заявления прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
В электронном виде		При личном обращении
	посредством федерального и		в МФЦ
областного порталов государственных и муниципальных услуг (в случае направления заявления посредством указанных порталов)

     Подписи заявителя и членов семьи заявителя:

     1. ____________________________ ____________________________________

                 (подпись)                  (расшифровка подписи)

     2. ____________________________ ____________________________________

                 (подпись)                  (расшифровка подписи)

     3. ____________________________ ____________________________________

                 (подпись)                  (расшифровка подписи)

     4. ____________________________ ____________________________________

                 (подпись)                  (расшифровка подписи)

.	Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:	Дата:
	___________________________	"__" _______________ г.