Приложение 5

Приложение 5
к приказу Главного управления
Алтайского края по труду
и социальной защите
от 27 января 2016 г. N 28

                                      В управление социальной защиты

                                      населения по _________________

                                                   (городу / району)

Заявление

о предоставлении мер социальной поддержки при рождении одновременно троих и более детей

Я, _________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя полностью)

проживающая(ий) (пребывающая(ий) по адресу:________       __________

___________________________________________________, тел. __________

  (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Паспорт	серия		номер		при перемене места жительства - дата выбытия с прежнего места жительства	дата начала документально подтвержденного проживания (пребывания)
	дата выдачи
	кем выдан

прошу  назначить  единовременное пособие при  рождении  одновременно

троих  и  более детей, предусмотренное на  их  воспитание (ежегодную

денежную выплату на обеспечение детей одеждой) (нужное подчеркнуть):

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц, год рождения детей
1
2
3
...

Для  оказания  мер социальной  поддержки при  рождении  одновременно

троих и более детей представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1
2
3
...

Суммы  единовременного пособия  и (или) ежегодной денежной  выплаты,

излишне выплаченные по моей вине, обязуюсь возместить в соответствии

с  законодательством  Российской   Федерации  и  Алтайского  края. О

возможности  взыскания  излишне  выплаченной  суммы  единовременного

пособия  и (или)  ежегодной  денежной  выплаты  в  судебном  порядке

предупрежден(а).

На  обработку  представленных  персональных данных путем  их  сбора,

систематизации,    накопления,   хранения,    уточнения (обновления,

изменения), использования,  распространения (в том числе передачи) с

целью   предоставления   мер  социальной  поддержки   при   рождении

одновременно   троих   и  более  детей  в   порядке,   установленном

законодательством   Российской    Федерации   и   Алтайского   края,

согласен(на). Разрешаю    обработку   своих   персональных    данных

посредством  внесения  их  в электронные базы  данных,  включения  в

списки (реестры),  отчетные   формы. Я  не  возражаю  против  обмена

(прием,   передача) моими   персональными   данными  с  органами   и

организациями, имеющими сведения, необходимые для предоставления мер

социальной поддержки при рождении  одновременно троих и более детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи*	Количество экземпляров
1
2
3
...

* Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних детей дают их законные представители.

Настоящее  согласие  действует  в течение 5  лет  после  прекращения

оказания  мне мер социальной поддержки. По истечении срока  действия

согласия мои персональные данные подлежат уничтожению.

Отзыв  настоящего  согласия в случаях,  предусмотренных  Федеральным

законом   от   27.07.2006    N 152-ФЗ   "О   персональных   данных",

осуществляется  на  основании   заявления,  поданного  в  управление

социальной защиты населения ________________________________________

                                      (по городу / району)

Прошу  перечислить причитающееся мне единовременное пособие  и (или)

ежегодную денежную выплату

____________________________________________________________________

   (наименование кредитной организации и номер расчетного счета)

"___"____________20___г.                        ____________________

                                                (подпись заявителя)

Документы гр. ______________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество заявителя)

приняты:

в  многофункциональном центре  предоставления государственных  услуг

(МФЦ):

"___"____________20___г.               Регистрационный N ___________

Специалист МФЦ        _____________ ________________________________

                        (подпись)        (расшифровка подписи)

в управлении социальной защиты населения:

"___"____________20___г.               Регистрационный N ___________

(дата получения пакета

документов из МФЦ - при

обращении заявителя в МФЦ)

Специалист управления _____________ ________________________________

                        (подпись)        (расшифровка подписи)

____________________________________________________________________

Расписка-уведомление

Заявление  и документы для  предоставления мер социальной  поддержки

при рождении одновременно троих и более детей гр. __________________

____________________________________________________________________

принял "___"___________20___г., рег. N ________________

____________________________________________________________________

   (подпись, фамилия, имя, отчество специалиста управления, МФЦ)