Приложение 4

Приложение 4
к приказу Главного управления Алтайского
края по труду и социальной защите
от 19 ноября 2015 г. N 460

                                      В управление социальной защиты

                                      населения по _________________

                                      ______________________________

                                                  (городу, району)

Заявление

об установлении (возобновлении) доплаты к пенсии за особые заслуги перед Российской Федерацией и Алтайским краем

Я, _________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество заявителя полностью, дата рождения)

проживающий(ая) (пребывающий(ая) по адресу: ______________________

 __________________________________________________, тел. __________

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

ранее проживал (а) по адресу _______________________________________

     (почтовый адрес с указанием индекса, заполняется при повторном

  установлении доплаты к пенсии по новому адресу при перемене места

                                  жительства)

Паспорт	серия	|	номер		при перемене места жительства - дата выбытия с прежнего места жительства	дата начала документально подтвержденного проживания (пребывания)
	кем
	выдан
	дата
	выдачи

В соответствии с законом Алтайского   края от 27.12.2007 N 154-ЗС "О

доплате к пенсии    в Алтайском крае" прошу установить мне доплату к

пенсии как _________________________________________________________

____________________________________________________________________

Являюсь получателем пенсии _________________________________________

                    (вид пенсии - по старости, но инвалидности, др.)

назначенной в соответствии с пенсионным законодательством Российской

Федерации, выплачиваемой мне _______________________________________

                               (наименование пенсионного органа)

Для   установления   (возобновления)   доплаты к пенсии представлены

следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1
2
3
...

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Не работаю (не служу), иной трудовой деятельностью, засчитываемой в трудовой стаж для назначения государственной пенсии, не занимаюсь. Не являюсь получателем пенсии за выслугу лет, ежемесячного пожизненного содержания или дополнительного материального обеспечения.

Обязуюсь извещать управление социальной защиты населения об обстоятельствах, влекущих прекращение (приостановление) выплаты доплаты к пенсии (перемена места жительства; поступление на работу (службу), занятие иной трудовой деятельностью, засчитываемой в трудовой стаж для назначения государственной пенсии; помещение в стационарное учреждение социального обслуживания и др.), в течение 1 месяца со дня их наступления.

На обработку предоставленных персональных данных путем их сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи) с целью установления и выплаты доплаты к пенсии за особые заслуги в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и Алтайского края, согласен (на). Разрешаю обработку своих персональных данных посредством внесения их в электронные базы данных, включения в списки (реестры), отчетные формы. Я не возражаю против обмена (приема, передачи) моими персональными данными с органами и организациями, имеющими сведения, необходимые для установления и выплаты доплаты к пенсии за особые заслуги или осуществляющими его выплату:

_______________________________________   __________________________

  (фамилия, имя, отчество заявителя)               (подпись)

Настоящее   согласие   действует   в течение 5 лет после прекращения

оказания мне мер   социальной поддержки. По истечении срока действия

согласия   мои    персональные    данные       подлежат уничтожению.

Отзыв настоящего   согласия в случаях,   предусмотренных Федеральным

законом     от 27.07.2006   N 152-ФЗ     "О персональных    данных",

осуществляется   на   основании заявления,   поданного  в управление

социальной защиты по _______________________________________________

                                     (городу, району)

Прошу перечислить   причитающуюся    мне доплату  к пенсии за особые

заслуги ____________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (наименование кредитной организации и номер расчетного счета или

            номер организации федеральной почтовой связи)

"___" _____________ 20_____ г.              ________________________

                                                (подпись заявителя)

Документы гр. ______________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество заявителя)

приняты:

в    многофункциональном    центре    предоставления государственных

услуг (МФЦ):

"___" ____________ 20_____ г.             Регистрационный N  _______

Специалист МФЦ    ________________   _______________________________

                     (подпись)             (расшифровка подписи)

в управлении социальной защиты населения:

"___" _____________ 20____ г.            Регистрационный N  ________

(дата получения пакета документов

из МФЦ - при обращении заявителя в МФЦ)

Специалист управления __________________   _________________________

                          (подпись)           (расшифровка подписи)

Расписка-уведомление

Заявление и   документы для установления  доплаты к пенсии за особые

заслуги гр. ________________________________________________________

принял "___" ____________ 20_____ г., рег. N  ______________________

____________________________________________________________________

    (подпись, фамилия, имя, отчество специалиста управления, МФЦ)