Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
от 2 ноября 2020 г. N 211-пк

Приложение 2
к Регламенту

                                          В _____________________________

                                            (наименование органа местного

                                                           самоуправления

                                          _______________________________

                                             (муниципального образования)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                        о переводе помещения

от ______________________________________________________________________

   (указывается собственник жилого (нежилого) помещения либо собственники

_________________________________________________________________________

жилого (нежилого), помещения находящегося в  общей  собственности  двух и

_________________________________________________________________________

    более лиц, в случае если ни один из собственников либо иных лиц не

      уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание. Для  физических  лиц  указываются:  фамилия,  имя,  отчество,

            реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия,  номер,

            кем и когда выдан), место жительства,  номер  телефона;  для

            представителя физического  лица  указываются:  фамилия,  имя,

            отчество   представителя,  реквизиты  доверенности,   которая

            прилагается к заявлению.

            Для    юридических    лиц     указываются:      наименование,

            организационно-правовая форма, адрес места нахождения,  номер

            телефона, фамилия,   имя,  отчество   лица,   уполномоченного

            представлять   интересы  юридического   лица,   с   указанием

            реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти   правомочия   и

            прилагаемого к заявлению.

     Прошу разрешить перевод помещения, находящегося по адресу: Тюменская

область, г. Тюмень, _____________________________________________________

                         (указываются улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

         тип (жилое/нежилое) и номер помещения, подъезд, этаж)

_________________________________________________________________________

    из жилого/нежилого в нежилое/жилое (ненужное зачеркнуть) в целях

использования помещения в качестве ______________________________________

                                         (вид использования помещения)

_________________________________________________________________________

Согласно прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства  и

(или)  перепланировки  переводимого  помещения  в  помещении   необходимо

произвести ______________________________________________________________

           (указывается перечень необходимых ремонтно-строительных работ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Срок    производства   ремонтно-строительных   работ   с  "________"

________________ 20___ г. по "_____" _______________ 20___ г.

     Режим производства  ремонтно-строительных  с ______ по _______ часов

в выходные/рабочие дни (ненужное зачеркнуть)

     Обязуюсь:

     осуществить ремонтно-строительные работы в  соответствии с  проектом

(проектной документацией);

     осуществить   работы   в   установленные   сроки  и  с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
	В электронном виде посредством направления на электронную почту _______________________________ (указать адрес электронной почты)		В МФЦ
			Почтой на адрес: __________________ (указать почтовый адрес) __________________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"__" __________ 20__ г. _________________ _______________

       (дата)     (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20__ г. ________________ _________________________

       (дата)     (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20__ г. _________________ __________________________

       (дата)     (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20__ г. ________________ ___________________________

       (дата)     (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "_____" ________________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления ______________________________

Выдана расписка в получении документов "____" _______ 20___ г. N __

Расписку получил "_____" __________ 20___ г. _____________________

                                             (подпись заявителя)

______________________________________________________       ____________

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление),   (подпись)