Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
от 2 ноября 2020 г. N 211-пк

Приложение 3
к Регламенту

                                     В окружную межведомственную комиссию

                                     __________________ административного

                                     округа города Тюмени

                              Заявление

  о выдаче документа, подтверждающего завершение переустройства, и (или)

                    перепланировки, и (или) иных работ

от ______________________________________________________________________

      (указывается наниматель жилого помещения, арендатор, собственник

_________________________________________________________________________

        помещения в многоквартирном доме либо собственники помещения в

_________________________________________________________________________

  многоквартирном доме, находящегося в общей собственности двух и более

_________________________________________________________________________

лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен

           в установленном порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

     Место нахождения помещения: Тюменская область, г. Тюмень, __________

                                                             (указывается

_________________________________________________________________________

   улица, дом, корпус, строение, тип (жилое/нежилое) и номер помещения,

                           подъезд, этаж)

     Прошу принять работы по  переустройству,  и (или)  перепланировке, и

(или) иные работы, выполненные в соответствии с  проектом,  разработанным

________________________________________________________________________,

                  (наименование разработчика проекта)

и на основании решения управы _________________________ административного

округа Администрации города Тюмени от ___________________ N ____________.

     Работы, предусмотренные проектом выполнены: ________________________

                                                     (наименование и

_________________________________________________________________________

                     реквизиты исполнителя работ)

     Работы, предусмотренные проектом  выполнены  в сроки:  начало  работ

________________ окончание работ __________________

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
	В электронном виде посредством направления на электронную почту _______________________________ (указать адрес электронной почты)		В МФЦ
			Почтой на адрес: __________________ (указать почтовый адрес) __________________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"__" __________ 20__ г. _________________ _______________

       (дата)     (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20__ г. ________________ _________________________

       (дата)     (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20__ г. _________________ __________________________

       (дата)     (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20__ г. ________________ ___________________________

       (дата)     (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "_____" ________________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления ______________________________

Выдана расписка в получении документов "____" _______ 20___ г. N __

Расписку получил "_____" __________ 20___ г. _____________________

                                             (подпись заявителя)

______________________________________________________       ____________

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление),   (подпись)

Дата выезда Комиссии в помещение ___ _________ 20__ г.

Время выезда Комиссии с ______ до ______ часов