Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
от 2 ноября 2020 г. N 211-пк

Приложение 2
к Регламенту

                                     В окружную межведомственную комиссию

                                     __________________ административного

                                     округа города Тюмени

                            Заявление

    о выдаче документа, подтверждающего завершение переустройства

       и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме

от ______________________________________________________________________

      (указывается наниматель жилого помещения, арендатор, собственник

_________________________________________________________________________

        помещения в многоквартирном доме либо собственники помещения в

_________________________________________________________________________

  многоквартирном доме, находящегося в общей собственности двух и более

_________________________________________________________________________

лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен

           в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание. Для  физических  лиц  указываются:  фамилия,  имя,  отчество,

            реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия,  номер,

            кем и когда выдан), место жительства,  номер  телефона;  для

            представителя физического  лица  указываются:  фамилия,  имя,

            отчество   представителя,  реквизиты  доверенности,   которая

            прилагается к заявлению.

            Для    юридических    лиц     указываются:      наименование,

            организационно-правовая форма, адрес места нахождения,  номер

            телефона, фамилия,   имя,  отчество   лица,   уполномоченного

            представлять   интересы  юридического   лица,   с   указанием

            реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти   правомочия   и

            прилагаемого к заявлению.

_________________________________________________________________________

     Место нахождения помещения: Тюменская область, г. Тюмень, __________

                                                             (указывается

_________________________________________________________________________

   улица, дом, корпус, строение, тип (жилое/нежилое) и номер помещения,

                           подъезд, этаж)

     Прошу принять работы   по   переустройству и  (или)   перепланировке

помещения,   выполненные   в    соответствии  с  проектом,  разработанным

_________________________________________________________, и на основании

         (наименование разработчика проекта)

решения управы __________________ административного округа  Администрации

города Тюмени от ______________ N _____________.

     Работы, предусмотренные проектом выполнены: ________________________

                                                      (наименование и

_________________________________________________________________________

                    реквизиты исполнителя работ)

     Работы, предусмотренные проектом  выполнены в  сроки:  начало  работ

_____________ окончание работ _____________________

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
	В электронном виде посредством направления на электронную почту _______________________________ (указать адрес электронной почты)		В МФЦ
			Почтой на адрес: __________________ (указать почтовый адрес) __________________________________

     О дате и времени выезда Комиссии для  приемки  ремонтно-строительных

работ прошу проинформировать

по адресу электронной почты __________________________________

по телефону ___________________________ __________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"__" __________ 20__ г. _________________ _______________

       (дата)     (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20__ г. ________________ _________________________

       (дата)     (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20__ г. _________________ __________________________

       (дата)     (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20__ г. ________________ ___________________________

       (дата)     (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "_____" ________________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления ______________________________

Выдана расписка в получении документов "____" _______ 20___ г. N __

Расписку получил "_____" __________ 20___ г. _____________________

                                             (подпись заявителя)

______________________________________________________       ____________

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление),   (подпись)

Дата выезда Комиссии в помещение ___ _________ 20__ г.

Время выезда Комиссии с ______ до ______ часов