Приложение 3. Донесение в КГБУЗ "АКЦПБ со СПИДом" о случае аварийной ситуации при проведении парентеральных медицинских манипуляций больному ВИЧ-инфекцией или получении положительного результата экспресс-теста на ВИЧ у больного

Приложение 3

Утверждено
приказом Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 26 августа 2020 N 366

Донесение
в КГБУЗ "АКЦПБ со СПИДом" о случае аварийной ситуации при проведении парентеральных медицинских манипуляций больному ВИЧ-инфекцией или получении положительного результата экспресс-теста на ВИЧ у больного

Число (дата):

время:

Название краевой медицинской организации:

Должность медицинского работника:

Ф.И.О. (полностью) медицинского работника:

Дата (число, месяц, год) рождения медицинского работника:

Место жительства (регистрации) медицинского работника:

Обстоятельства и характер аварийной ситуации (характер повреждения, локализация, глубина, наличие крови при травме, наличие СИЗ, обработка места травмы):

Категория риска:

Дата и схема назначения химиопрофилактики:

Краевая медицинская организация, из которой получены антиретровирусные препараты:

Дата и результат исследования крови на ВИЧ у медицинского работника до аварийной ситуации:

Дата и результат экспресс-теста на ВИЧ:

Ф.И.О. больного:

Дата и результат последнего обследования на ВИЧ:

Дата и результат экспресс-теста на ВИЧ:

Заполнение журнала аварийных ситуаций:

Дата забора крови у медицинского работника и больного для хранения в КГБУЗ "АКЦПБ со СПИДом":

Дата постановки на "Д" - учёт медицинского работника:

Подпись заместителя главного врача по медицинской части
Контактные телефоны: