Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению Правительства

Красноярского края

от 03.11.2020 N 765-п

Приложение N 1

к Порядку предоставления путевок

с полной оплатой их стоимости за счет средств

краевого бюджета детям-сиротам и детям,

оставшимся без попечения родителей, лицам

из числа детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей

                        Руководителю ____________________________________

                                    (исполнительно-распорядительный орган

                              местного самоуправления муниципального

                           района, городского округа Красноярского края)

                        _________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                        от ______________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                           ребенка-сироты или ребенка, оставшегося без

                          попечения родителей (в случае приобретения им

                               полной дееспособности до достижения

                            совершеннолетия; далее - ребенок-сирота),

                          опекуна (попечителя), приемного родителя, лица

                              из числа детей-сирот, представителя по

                               доверенности ребенка-сироты (в случае

                              приобретения им полной дееспособности до

                              достижения совершеннолетия) или опекуна

                             (попечителя), или приемного родителя, или

                                   лица из числа детей-сирот

                              (далее - представитель по доверенности)

                                Заявление

        о предоставлении бесплатной путевки в организации отдыха

                         детей и их оздоровления

     1.  Прошу предоставить бесплатную путевку в организацию отдыха детей

и их оздоровления:

     ребенку-сироте

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), фамилия, которая была

                            при рождении)

________________________________________________________________________,

                           (дата рождения)

________________________________________________________________________,

                           (место рождения)

________________________________________________________________________,

                                (пол)

________________________________________________________________________,

                            (гражданство)

________________________________________________________________________,

          (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

________________________________________________________________________;

    (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

                    документа, дата выдачи, кем выдан)

     лицу из числа детей-сирот

________________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), фамилия, которая

                           была при рождении)

________________________________________________________________________,

                            (дата рождения)

________________________________________________________________________,

                            (место рождения)

________________________________________________________________________,

                                  (пол)

________________________________________________________________________,

                             (гражданство)

________________________________________________________________________,

            (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

________________________________________________________________________.

    (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

                    документа, дата выдачи, кем выдан)

     2. Сведения об опекуне (попечителе) или приемном родителе:

________________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

________________________________________________________________________,

                              (дата рождения)

________________________________________________________________________,

           (почтовый адрес места жительства, номер телефона)

________________________________________________________________________.

    (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

                    документа, дата выдачи, кем выдан)

     3. Сведения о представителе по доверенности:

________________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

________________________________________________________________________,

                              (дата рождения)

________________________________________________________________________,

            (почтовый адрес места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

       документа, дата выдачи, кем выдан; наименование документа,

    подтверждающего полномочия представителя по доверенности, номер

                   документа, дата выдачи, кем выдан)

     4.  Уведомление  о принятом решении о предоставлении или об отказе в

предоставлении  бесплатной  путевки  в  организацию  отдыха  детей  и  их

оздоровления,  уведомление  о  выдаче  или  об отказе в выдаче бесплатной

путевки  в  организацию отдыха детей и их оздоровления прошу направить по

адресу:

_________________________________________________________________________

                        (почтовый адрес)

и (или) на адрес электронной почты: _____________________________________,

                                          (адрес электронной почты)

и    (или)    в    личный    кабинет   в   федеральной    государственной

информационной  системе  "Единый  портал  государственных и муниципальных

услуг  (функций)"  или на краевом портале государственных и муниципальных

услуг ______________________________.

     5.    Уведомление    о  принятом  решении  по  результатам  проверки

подлинности  простой  электронной  подписи  или проверки действительности

усиленной  квалифицированной электронной подписи прошу направить на адрес

электронной почты: ______________________________________________________

                                  (адрес электронной почты)

и    (или)    в    личный    кабинет   в   федеральной    государственной

информационной  системе  "Единый  портал  государственных и муниципальных

услуг  (функций)"  или на краевом портале государственных и муниципальных

услуг __________________________________________________________________.

     6.  Письменное  требование о возврате стоимости бесплатной путевки в

организацию отдыха детей и их оздоровления направить по адресу: _________

__________________________________________________.

                    (почтовый адрес)

     7. К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) _____________________________________________________________;

     2) _____________________________________________________________;

     3) _____________________________________________________________;

     4) _____________________________________________________________;

     5) _____________________________________________________________;

     6) _____________________________________________________________;

     7) _____________________________________________________________;

     8) _____________________________________________________________.

     8.  Информация  об  открытии  Пенсионным фондом Российской Федерации

ребенку-сироте,  лицу из числа детей-сирот индивидуального лицевого счета

(нужное отметить знаком "V" с указанием реквизитов):

	в отношении ребенка-сироты, лица из числа детей-сирот открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером: ______________________________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении ребенка-сироты, лица из числа детей-сирот не открыт индивидуальный лицевой счет

____________  ___________________________________________________________

   (дата)      (подпись ребенка-сироты (в случае приобретения им полной

                дееспособности до достижения совершеннолетия), опекуна

                    (попечителя), приемного родителя, лица из числа

                       детей-сирот, представителя по доверенности)