Приложение N 2

Приложение N 2

к постановлению Правительства

Красноярского края

от 03.11.2020 N 765-п

Приложение N 1

к Порядку предоставления бесплатного проезда детям-сиротам

и детям, оставшимся без попечения родителей,

сопровождающим их лицам, лицам из числа детей-сирот и

детей, оставшихся без попечения родителей, к месту лечения

(отдыха) и обратно, компенсации сопровождающим лицам

расходов, связанных с оформлением медицинской справки

о состоянии здоровья, необходимой для сопровождения группы

детей, и оплаты (возмещения) расходов, связанных

с проживанием вне места постоянного жительства,

а также расходов по найму жилого помещения

                        Руководителю ____________________________________

                                    (исполнительно-распорядительный орган

                              местного самоуправления муниципального

                           района, городского округа Красноярского края)

                        _________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                        от ______________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                           ребенка-сироты или ребенка, оставшегося без

                          попечения родителей (в случае приобретения им

                               полной дееспособности до достижения

                            совершеннолетия; далее - ребенок-сирота),

                          опекуна (попечителя), приемного родителя, лица

                              из числа детей-сирот, представителя по

                               доверенности ребенка-сироты (в случае

                              приобретения им полной дееспособности до

                              достижения совершеннолетия) или опекуна

                             (попечителя), или приемного родителя, или

                                   лица из числа детей-сирот

                              (далее - представитель по доверенности)

                               Заявление

     о предоставлении бесплатного проезда к месту лечения (отдыха)

                               и обратно

     1.  Прошу  предоставить бесплатный проезд к месту лечения (отдыха) и

обратно:

     ребенку-сироте:

________________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), фамилия, которая была

                              при рождении)

________________________________________________________________________,

                             (дата рождения)

________________________________________________________________________,

                             (место рождения)

________________________________________________________________________,

                                  (пол)

________________________________________________________________________,

                               (гражданство)

________________________________________________________________________,

           (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

________________________________________________________________________.

    (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

                   документа, дата выдачи, кем выдан)

     лицу из числа детей-сирот:

________________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), фамилия, которая была

                                 при рождении)

________________________________________________________________________,

                              (дата рождения)

________________________________________________________________________,

                             (место рождения)

________________________________________________________________________,

                                  (пол)

________________________________________________________________________,

                              (гражданство)

________________________________________________________________________,

          (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

________________________________________________________________________.

    (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

                   документа, дата выдачи, кем выдан)

     2. Сведения о законном представителе ребенка-сироты:

________________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

________________________________________________________________________,

                             (дата рождения)

________________________________________________________________________,

            (почтовый адрес места жительства, номер телефона)

________________________________________________________________________.

    (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

                   документа, дата выдачи, кем выдан)

     3. Сведения о представителе по доверенности:

________________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

________________________________________________________________________,

                          (дата рождения)

________________________________________________________________________,

           (почтовый адрес места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер

      документа, дата выдачи, кем выдан; наименование документа,

    подтверждающего полномочия представителя по доверенности, номер

                   документа, дата выдачи, кем выдан)

     4.  Уведомление  о  принятом  решении  о  предоставлении бесплатного

проезда    к    месту   лечения  (отдыха)  и  обратно  или  об  отказе  в

предоставлении  бесплатного  проезда  к  месту лечения (отдыха) и обратно

прошу направить по адресу: _____________________________________________,

                                            (почтовый адрес)

и (или) на адрес электронной почты: ____________________________________,

                                         (адрес электронной почты)

и  или в личный кабинет в  федеральной   государственной   информационной

системе  "Единый  портал государственных и муниципальных услуг (функций)"

или на краевом портале государственных и муниципальных услуг ____________

____________________________________________________________.

     5.    Уведомление    о  принятом  решении  по  результатам  проверки

подлинности  простой  электронной  подписи  или проверки действительности

усиленной  квалифицированной электронной подписи прошу направить на адрес

электронной почты: ______________________________________________________

                                   (адрес электронной почты)

и    (или)    в    личный   кабинет    в    федеральной   государственной

информационной  системе  "Единый  портал  государственных и муниципальных

услуг  (функций)"  или на краевом портале государственных и муниципальных

услуг __________________________________________________________________.

     6.  Письменное требование о возврате стоимости бесплатного проезда к

месту лечения (отдыха) и обратно направить по адресу: ___________________

_____________________________________________.

                 (почтовый адрес)

     7. К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) _____________________________________________________________;

     2) _____________________________________________________________;

     3) _____________________________________________________________;

     4) _____________________________________________________________;

     5) _____________________________________________________________;

     6) _____________________________________________________________;

     7) _____________________________________________________________;

     8) _____________________________________________________________;

     9) ______________________________________________________________

     8.  Информация  об  открытии  Пенсионным фондом Российской Федерации

ребенку-сироте,  лицу из числа детей-сирот индивидуального лицевого счета

(нужное отметить знаком "V" с указанием реквизитов):

	в отношении ребенка-сироты, лица из числа детей-сирот открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером _______________________________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении ребенка-сироты, лица из числа детей-сирот не открыт индивидуальный лицевой счет

____________  ___________________________________________________________

   (дата)      (подпись ребенка-сироты (в случае приобретения им полной

                дееспособности до достижения совершеннолетия), опекуна

                    (попечителя), приемного родителя, лица из числа

                       детей-сирот, представителя по доверенности)

     Я, ________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) ребенка-сироты

          (в случае приобретения им полной дееспособности до достижения

            совершеннолетия), законного представителя ребенка-сироты,

            лица из числа детей-сирот, представителя по доверенности)

руководствуясь  статьей  9  Федерального  закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных данных", выражаю свое согласие на обработку персональных

данных,    указанных    в    настоящем  заявлении,  а  также  документах,

представленных с настоящим заявлением.

____________  ___________________________________________________________

   (дата)       (подпись ребенка-сироты (в случае приобретения им полной

                дееспособности до достижения совершеннолетия), законного

                 представителя ребенка-сироты, лица из числа детей-сирот,

                           представителя по доверенности)