Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
городского округа Самара
от 06.11.2020 г. N 882

Приложение N 1
к Порядку предоставления бесплатного
питания отдельным категориям
обучающихся муниципальных
общеобразовательных учреждений
городского округа Самара

Список
обучающихся в ____________________________________________________________
(наименование муниципального общеобразовательного
учреждения городского округа Самара)
на предоставление бесплатного питания

N п/п	Ф.И.О. родителей (законных представителей)	Место регистрации родителей (законных представителей) обучающегося по паспорту	Ф.И.О. обучающегося	Дата рождения обучающегося	Класс	Категория льготы	Получение (не получение) пособия на питание	Сроки назначения ежемесячного пособия (период)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Директор                       _____________________________________

(иное уполномоченное лицо)         (наименование муниципального

                                  общеобразовательного учреждения

                                    городского округа Самара)

________________  _________________________

   (подпись)        (расшифровка подписи)

Начальник    отдела    предоставления   мер   социальной   поддержки

____________________________________ района МКУ г.о. Самара "ЦОМСПН"

________________  _________________________

   (подпись)        (расшифровка подписи)

М.П.

                                 Исполняющий обязанности заместителя

                              главы городского округа - руководителя

                              Департамента образования Администрации

                              городского округа Самара А.И. Палушкин