Приложение. Примерная форма заявления на выпуск (перевыпуск) универсальной карты жителя Оренбургской области

Приложение
к общим требованиям к форме
заявления на выпуск (перевыпуск)
универсальной карты жителя
Оренбургской области,
утвержденными приказом
от 30.10.2020 N 182-пр

Примерная форма заявления
на выпуск (перевыпуск) универсальной карты жителя Оренбургской области

В _______________________________________________________________

(наименование банка-участника государственной информационной системы "Универсальная карта жителя Оренбургской области")

В соответствии с постановлением Правительства Оренбургской области от 27.10.2020 N 876-пп "Об универсальной карте жителя Оренбургской области" прошу выдать мне универсальную карту жителя Оренбургской области (далее - универсальная карта):

Причина:

	первичное оформление
	взамен универсальной карты с истекшим сроком действия
	изменение фамилии, имени и (или) иной информации гражданина
	утрата (повреждение) универсальной карты и (или) ее ПИН-кода
	несанкционированное использование универсальной карты

Дополнительные возможности универсальной карты:

	Создание ключей и сертификата электронной подписи и их размещение на универсальной карте
	Да
	Нет
	Перечисление на банковский счет с использованием универсальной карты денежных выплат, назначенных гражданину в соответствии с законодательством Российской Федерации и (или) Оренбургской области, в рамках реализации мер социальной поддержки
	Да
	Нет

На подключение услуги интернет-банка, мобильного банка по банковскому счету без взимания комиссии

согласен(а)/не согласен(а)

(нужное подчеркнуть)

На подключение услуги СМС-информирования по банковской карте без взимания комиссии

согласен(а)/не согласен(а)

(нужное подчеркнуть)

Сведения о гражданине:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________.

Дата рождения (число, месяц, год) __________________________________.

Пол _______________.

Место рождения __________________________________________________.

(в соответствии с документом, удостоверяющим личность)

Адрес регистрации (с указанием почтового индекса) ___________________

_________________________________________________________________

Адрес места жительства: (с указанием почтового индекса) ______________

_________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: паспорт гражданина Российской Федерации: серия ____ N ________ выдан "___" ___________ года

выдан: ______________________________________________________ код

подразделения: _______________.

Страховой номер индивидуального лицевого счета: ____________________.

Полис обязательного медицинского страхования (за исключением военнослужащих и иных приравненных к ним лиц в соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации") N _______________, дата выдачи _______________.

Номер телефона (при наличии) _____________________________________.

Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________.

Кодовое слово для идентификации держателя карты __________________.

Настоящим заявлением даю свое согласие в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на обработку моих персональных данных: фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, дата и место рождения, реквизиты документа, удостоверяющего личность, страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования, номер и дата выдачи полиса обязательного медицинского страхования, телефон(ы), электронный адрес (при наличии), адрес места жительства и (или) регистрации, реквизиты банковского счета с использованием универсальной карты, информация о наличии права на проезд по социальной транспортной карте и мер социальной поддержки на проезд в общественном и пригородном железнодорожном транспорте, моих биометрических персональных данных (фотографическое изображение лица), а также любой информации, относящейся ко мне, полученной как от меня, так и от третьих лиц, как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств, то есть совершение следующих действий: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, блокирование, обезличивание, уничтожение, распространение (передачу) следующим пользователям государственной информационной системы "Универсальная карта жителя Оренбургской области":

_________________________________________________________________

(наименование банка-участника государственной информационной системы "Универсальная карта жителя Оренбургской области")

_________________________________________________________________;

(ОГРН, ИНН банка-участника государственной информационной системы "Универсальная карта жителя Оренбургской области")

министерству цифрового развития и связи Оренбургской области (юридический адрес: 460014, город Оренбург, улица Кобозева, 1) и Государственному казенному учреждению "Центр информационных технологий Оренбургской области" (юридический адрес: 460014, город Оренбург, улица Кобозева, 1, каб. 301) в целях формирования реестра универсальной карты в государственной информационной системе "Универсальная карта жителя Оренбургской области", реализации базовых нефинансовых возможностей универсальной карты, их сбора и учета, а также передачи всем участникам проекта "Универсальная карта жителя Оренбургской области";

министерству социального развития Оренбургской области (юридический адрес: 460006, город Оренбург, улица Терешковой, 33) в целях обеспечения идентификации (универсальная карта не заменяет документ, удостоверяющий личность) в подведомственных учреждениях при предоставлении услуг в сфере социальной защиты и социального обслуживания населения, актуализации данных в личном деле гражданина государственной автоматизированной информационной системы "Электронный социальный регистр населения Оренбургской области", проверки на право получения мер социальной поддержки на льготный проезд в транспорте, а также перечисления денежных средств в рамках назначенных мер социальной поддержки на универсальную карту;

государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Медицинский информационно-аналитический центр" (юридический адрес: 460024, город Оренбург, ул. Маршала Жукова, 42) в целях обеспечения идентификации (универсальная карта не заменяет документ, удостоверяющий личность) при обслуживании в медицинских учреждениях, подтверждения статуса работника медицинского учреждения для записи квалифицированных электронных подписей на универсальную карту, получения данных полиса ОМС;

государственному автономному учреждению здравоохранения "Оренбургский информационно-методический центр по экспертизе, учету и анализу обращения средств медицинского применения" (юридический адрес: 460048, город Оренбург, ул. Монтажников, дом 34/2) в целях обеспечения идентификации (универсальная карта не заменяет документ, удостоверяющий личность) при получении льготного лекарственного обеспечения в аптечных организациях;

Государственному учреждению - Отделение Пенсионного фонда Российской федерации по Оренбургской области (460040, Оренбургская область, город Оренбург, улица Мира, 18а) в целях получения (проверки) СНИЛС;

многофункциональному центру предоставления государственных и муниципальных услуг в Оренбургской области (далее - МФЦ) в целях обеспечения идентификации при предоставлении государственных и муниципальных услуг в МФЦ (кроме услуг Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии "Росреестр");

оператору транспортной системы "Электронный проездной" в целях обеспечения проезда, в том числе льготного, в общественном транспорте, а также льготного проезда в пригородном железнодорожном транспорте на территории Оренбургской области.

Я проинформирован(а), что согласие на обработку персональных данных предоставляется с момента подписания настоящего заявления и действительно в течение пяти лет после окончания договорных обязательств. По истечении указанного срока согласие считается продленным на каждые следующие пять лет при отсутствии сведений о его отзыве. Настоящее согласие может быть отозвано мною путем составления и подачи соответствующего письменного документа в банк.

С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(а).

С постановлением Правительства Оренбургской области от 27.10.2020 N 876-пп "Об универсальной карте жителя Оренбургской области" ознакомлен(а) и согласен(а).

Согласен(а) на получение от министерства цифрового развития и связи Оренбургской области и Государственного казенного учреждения "Центр информационных технологий Оренбургской области" рассылки материалов информационного характера в рамках проекта "Универсальная карта жителя Оренбургской области" на мой мобильный телефон и (или) электронный адрес, указанные в настоящем заявлении.

Согласен(а) на получение информации о ходе готовности универсальной карты, дате и адресе отделения банка для ее получения на номер телефона и (или) адрес электронной почты, указанные в настоящем заявлении.

Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю. Проинформирован(а) о необходимости обновления указанных в заявлении сведений (информации) в случае их изменения.

			личная подпись
Дата