Приложение 2. Анкета кандидата на присуждение стипендии Главы городского округа Первоуральск

Приложение 2
к Положению
о стипендиях Главы
городского округа Первоуральск

Фото

1.	Ф.И.О. (полностью в соответствии с паспортом)
2.	Дата рождения (день, месяц, год)
3.	Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)
4.	СНИЛС
5.	Домашний адрес (регистрация / проживание)
6.	Контактный телефон
7.	E-mail (при наличии)
8.	Место работы/учебы/занятий полное наименование, адрес, телефон, Ф.И.О. руководителя организации, выдвигающей кандидата
9.	Должность / класс / вид занятий / вид спорта - звание
10.	Стаж (период) работы / учебы / занятий в организации, выдвигающей кандидата
11.	ФИО тренера/педагога (полностью), контактный телефон (для обучающихся и спортсменов)
12.	Опыт / заслуги / достижения /результаты выступлений (спортсменам указать включение в состав сборной команды Свердловской области, России)
13.	Награды / дипломы / сертификаты / другое
14.	Дополнительная информация: личные качества, увлечения, интересы

___________________ _______________________    ____ ____________ 20___ г.

 (подпись кандидата) (фамилия и инициалы)