Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прекращение права постоянного
(бессрочного) пользования земельными
участками, находящимися в муниципальной
собственности или государственная
собственность на которые не разграничена"

Примерная форма заявления

В ____________________________________________________

(указать наименование уполномоченного органа)

от ____________________________________________________

(наименование заявителя, ФИО гражданина)

______________________________________________________

(адрес, место жительства, реквизиты документа, удостоверяющего

личность, рег. номер записи ЕГРЮЛ, ИНН налогоплательщика)

почтовый адрес: ____________________________

телефон ___________________________________

адрес электронной почты: _____________________

Заявление.

Прошу прекратить право постоянного (бессрочного) пользования

__________________________________________________________________

  (указать ФИО - для физического лица, наименование - для юридического лица)

на земельный участок площадью __________,

кадастровый номер ________________________________________________,

адрес (местоположение) земельного участка: ___________________________

_________________________________________________________________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________.

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

		нарочно в МФЦ
		нарочно в _____________ (указать наименование уполномоченного органа)
		посредством почтовой связи

Дата "___" ___________ 20____ год Подпись ______________ /______________/

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Подтверждаю свое согласие (а также согласие представляемого мною лица) в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на обработку персональных данных, которое дается ______ (указать наименование уполномоченного органа) на осуществление действий, необходимых для обработки персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги по прекращению права постоянного (бессрочного) пользования земельным участком, находящимся в муниципальной собственности или государственная собственность на который не разграничена.

"___" ____________ 20__ г.

Заявитель (представитель) _________________________ _______________

                    (фамилия, имя, отчество полностью) (подпись)

"___" ____________ 20___г.

_______________________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление и документы)