Приложение 3. Заявление по установленной форме для физических лиц

Приложение 3
к положению об организации
работы по исполнению судебных актов,
предусматривающих обращение
взыскания на средства бюджета города

Заявление

____________________________________________________________________

    (Ф.И.О. лица, уполномоченного на предъявление исполнительного

                    документа, почтовый адрес)

направляю для исполнения исполнительный документ N ________________,

выданный "__" 20___ г. _____________________________________________

____________________________________________________________________

         (наименование и адрес судебного органа, выдавшего

                 исполнительный документ)

на основании _______________________________________________________

             (наименование акта судебного органа, дата, N дела,

                          по которому он вынесен)

(копия прилагается).

Сумму   взыскания _________ руб. ________  коп. прошу    перечислить

 на счет N

___________________________________________________________________,

открытый в _________________________________________________________

             (наименование банка, его структурного подразделения)

БИК _______________________________________________________________,

ИНН _______________________________________________________________,

р/с N _____________________________________________________________,

к/с N _____________________________________________________________.

Приложение: на _______л.

__________________ ____________________    "___" __________20___ г.

   (подпись)      (расшифровка подписи)