Приложение Г (рекомендуемое). Форма акта отбора образцов (проб) заявителем

Приложение Г
(рекомендуемое)

Форма акта
отбора образцов (проб) заявителем

                                АКТ

               отбора образцов (проб) N __________

                                                 от "__" _____________ г.

     Заявитель __________________________________________________________

               (наименование и адрес организации, предоставившей образцы)

     Цель отбора ________________________________________________________

                           (схема декларирования соответствия)

     Наименование продукции _____________________________________________

     Идентификационные признаки _________________________________________

                                (размер партии, дата изготовления и др.)

     Единица измерения и объем выборки (в том  числе  для  идентификации)

_________________________________________________________________________

     Дата отбора ________________________________________________________

     Место отбора _______________________________________________________

     Отбор образцов (проб) проведен в соответствии ______________________

     Результат наружного осмотра образцов (проб) ________________________

_________________________________________________________________________

                    (состояние упаковки, маркировки)

     Результат идентификации образцов (проб) ____________________________

     Условия и место хранения образцов (проб) ___________________________

                                      _________  ________________________

                                      (подпись)     (должность, Ф.И.О.)