Приложение 3

Приложение 3
к приказу государственной инспекции
строительного надзора
Самарской области
от 9 ноября 2020 г. N 22-п

Приложение 4
к Административному регламенту
государственной инспекции
строительного надзора
Самарской области по предоставлению
государственной услуги
"Организация и проведение
государственной экспертизы
проектной документации и
результатов инженерных изысканий"

	Директору государственного автономного учреждения Самарской области "Государственная экспертиза проектов в строительстве"
	4443041, РФ, Самарская область, г. Самара, ул. Агибалова, 48

Заявление
о заключении договора об экспертном сопровождении

I. Идентификационные сведения о заявителе (плательщике):
1. Наименование организации
в лице (должность, Ф.И.О. полностью)
действующего на основании (устава, доверенности)
(если действует по поручению застройщика, технического заказчика - основание)
2. Юридический адрес:
3. Почтовый адрес:
4. ИНН/КПП
5. ОГРН
6. Телефон/факс, e-mail
II. Идентификационные сведения об исполнителях работ:
приводятся в Приложении N 1.
III. Идентификационные сведения об объекте капитального строительства:
1. Наименование объекта строительства (реконструкции, капитального ремонта)
2. Почтовый (строительный) адрес объекта строительства (реконструкции, капитального ремонта)
3. Проект (программа) национальный(-ая), региональный(-ая)
(наименование, реквизиты документа)
4. Функциональное назначение объекта
IV. Основные технико-экономические характеристики объекта капитального строительства:
приводятся в Приложении N 2.
V. Идентификационные сведения о техническом заказчике:
1. Наименование организации
в лице (должность, Ф.И.О. полностью)
действующего на основании (устава, доверенности)
(если действует по поручению застройщика - основание)
2. Юридический адрес:
3. Почтовый адрес:
4. ИНН/КПП
5. Телефон/факс, e-mail
VI. Идентификационные сведения о застройщике:
1. Наименование организации
в лице (должность, Ф.И.О. полностью)
действующего на основании (устава, доверенности)
2. Юридический адрес:
3. Почтовый адрес:
4. ИНН/КПП
5. Телефон/факс, e-mail
VII. Дополнительные сведения:
1. Исходные данные и условия для подготовки проектной документации приводятся в приложении N 3.
2. Справка с описанием изменений, внесенных в проектную документацию, передаваемую для проведения повторной государственной экспертизы, приводится в Приложении N 4.
Банковские реквизиты:
ИНН/КПП
номер расчетного счета
Наименование и местонахождение банка
БИК банка
номер корреспондентского счета

Заявитель
	(должность, Ф.И.О. полностью, подпись)
Главный бухгалтер
М.П.	(Ф.И.О. полностью, подпись)

Представитель заявителя	(должность, Ф.И.О. полностью),
действующий на основании доверенности	(N, дата)
Телефон (рабочий, сотовый), e-mail:

Приложение N 1

1. Наименование объекта строительства (реконструкции)

2. Почтовый (строительный) адрес объекта строительства (реконструкции)

Идентификационные сведения
об исполнителях работ объекта капитального строительства (реконструкции)

Идентификационные сведения о генеральном проектировщике:
1. Наименование юридической организации
в лице (должность, Ф.И.О. полностью)
действующего на основании (устава, доверенности)
2. Юридический адрес:
3. Почтовый адрес:
4. ИНН/КПП
5. ОГРН
6. Телефон/факс, e-mail
7. Выписка из реестра членов саморегулируемой организации в области архитектурно-строительного проектирования и (или) инженерных изысканий, членом которой является исполнитель работ по подготовке проектной документации и (или) выполнению инженерных изысканий
Идентификационные сведения о субподрядной организации:
1. Наименование организации
в лице (должность, Ф.И.О. полностью)
действующего на основании (устава, доверенности)
2. Юридический адрес:
3. Почтовый адрес:
4. ИНН/КПП
5. Телефон/факс, e-mail
6. ОГРН

(При исполнении работ в области архитектурно-строительного проектирования и (или) инженерных изысканий индивидуальным предпринимателем (ИП) необходимо указать СНИЛС)

Заявитель
М.П.	(должность, Ф.И.О. полностью, подпись)

Приложение N 2

1. Наименование объекта строительства (реконструкции)

2. Почтовый (строительный) адрес объекта строительства (реконструкции)

Идентификационные сведения
об объекте капитального строительства (реконструкции), основные технико-экономические характеристики

Наименование		Ед. изм.	Количество
площадь участка		кв. м
площадь застройки		кв. м
количество зданий		шт.
количество секций здания		шт.
количество квартир		шт.
высота здания		м
количество этажей	надземная часть	этаж
	подземная часть	этаж
общая площадь жилых помещений		кв. м
общая площадь нежилых помещений		кв. м
общая площадь объекта капитального строительства		кв. м
коэффициент застройки		%
площадь полосы отвода		кв. м
общая протяженность		м/км
рабочее давление		МПа
категория, класс
мощность
общий строительный объем		куб. м
строительный объем	надземной части	куб. м
	подземной части	куб. м
продолжительность строительства		мес.
общая сметная стоимость		т. руб.
сметная стоимость строительно-монтажных работ (СМР)		т. руб.
сметная стоимость проектно-изыскательских работ (ПИР)		т. руб.

Заявитель
М.П.	(должность, Ф.И.О. полностью, подпись)

Приложение N 3

1. Наименование объекта строительства (реконструкции)

2. Почтовый (строительный) адрес объекта строительства (реконструкции)

Исходные данные
и условия для подготовки проектной документации объекта капитального строительства (реконструкции)

Наименование документа	Реквизиты документа
Документ, подтверждающий понятие "застройщик"	свидетельство о праве собственности на земельный участок (N, серия, дата) или договор аренды на земельный участок (N, дата)
Документ, подтверждающий понятие "технический заказчик"	договор на осуществление функций технического заказчика (N, дата)
Документ, подтверждающий полномочия заявителя действовать от имени "застройщика", "технического заказчика" (в случае, если "заявитель" не является "застройщиком", "техническим заказчиком")	доверенность N _____ от ______г.
Задание на проектирование	(N, дата)
Правоустанавливающие документы на объект капитального строительства - в случае подготовки проектной документации для проведения реконструкции или капитального ремонта объекта капитального строительства	свидетельство о праве собственности на объект капитального строительства (N, серия, дата)
Градостроительный план земельного участка, на котором предполагается осуществить строительство, реконструкцию объекта капитального строительства	ГПЗУ N RU .......................
Наименование и реквизиты акта, утвердившего градостроительный план	Постановление (распоряжение) (N, дата)
Кадастровый номер земельного участка (из ГПЗУ при наличии)
Разрешение на отклонения от предельных параметров разрешенного строительства объектов капитального строительства	Постановление (распоряжение) (N, дата)
Проект планировки территории (для линейного объекта)
Проект межевания (для линейного объекта)
Технические условия:
на электроснабжение	N ___ от 20___ г. (кем выданы)
на электроосвещение	N ___ от 20___ г. (кем выданы)
на водоснабжение и водоотведение	N ___ от 20___ г. (кем выданы)
на благоустройство	N ___ от 20___ г. (кем выданы)
на теплоснабжение	N ___ от 20___ г. (кем выданы)
на газоснабжение	N ___ от 20___ г. (кем выданы)
Специальные Технические Условия	N ___ от 20___ г. (кем выданы)
Наименование и реквизиты документа, утвердившего Специальные Технические Условия	(N, дата, кем выдан)

Заявитель

М.П. (должность, Ф.И.О. полностью, подпись)