Приложение 1

Приложение 1
к приказу государственной инспекции
строительного надзора
Самарской области
от 9 ноября 2020 г. N 22-п

Приложение 2
к Административному регламенту
государственной инспекции
строительного надзора
Самарской области по предоставлению
государственной услуги
"Организация и проведение
государственной экспертизы
проектной документации и
результатов инженерных изысканий"

	Директору государственного автономного учреждения Самарской области "Государственная экспертиза проектов в строительстве"
	4443041, РФ, Самарская область, г. Самара, ул. Агибалова, 48

Заявление
о проведении (повторной) государственной экспертизы проектной документации и (или) результатов инженерных изысканий, проектной документации в части определения достоверности сметной стоимости объекта капитального строительства (линейного объекта)
(ненужное вычеркнуть)

I. Идентификационные сведения о заявителе (плательщике):
1. Наименование организации
в лице (должность, Ф.И.О. полностью)
действующего на основании (устава, доверенности)
(если действует по поручению застройщика, технического заказчика - основание)
2. Юридический адрес:
3. Почтовый адрес:
4. ИНН/КПП
5. ОГРН
6. Телефон/факс, e-mail
II. Идентификационные сведения об исполнителях работ:
приводятся в Приложении N 1.
III. Идентификационные сведения об объекте капитального строительства:
1. Наименование объекта строительства (реконструкции)
2. Почтовый (строительный) адрес объекта строительства (реконструкции)
3. Проект (программа) национальный(-ая), региональный(-ая)
(наименование, реквизиты документа)
IV. Основные технико-экономические характеристики объекта капитального строительства:
приводятся в Приложении N 2.
V. Идентификационные сведения о техническом заказчике:
1. Наименование организации
в лице (должность, Ф.И.О. полностью)
действующего на основании (устава, доверенности)
(если действует по поручению застройщика - основание)
2. Юридический адрес:
3. Почтовый адрес:
4. ИНН/КПП
5. ОГРН
6. Телефон/факс, e-mail
VI. Идентификационные сведения о застройщике:
1. Наименование организации
в лице (должность, Ф.И.О. полностью)
действующего на основании (устава, доверенности)
2. Юридический адрес:
3. Почтовый адрес:
4. ИНН/КПП
5. Телефон/факс, e-mail
VII. Дополнительные сведения:
1. Опись проектной документации и (или) результатов инженерных изысканий приводится для объектов капитального строительства (линейных объектов) в Приложении N 3
2. Исходные данные и условия для подготовки проектной документации приводятся в Приложении N 4
3. Справка с описанием изменений, внесенных в проектную документацию и (или) результаты инженерных изысканий, передаваемых для проведения повторной государственной экспертизы, приводится в Приложении N 5
VIII. Источник финансирования объекта (ненужное вычеркнуть):
федеральный бюджет областной бюджет местный (муниципальный, городской) бюджет небюджетные средства
Источник оплаты экспертизы (ненужное вычеркнуть): федеральный бюджет областной бюджет местный (муниципальный, городской) бюджет небюджетные средства
Заявленная стоимость строительства объекта ___ тыс. рублей (в ценах ___ квартала ___ года), в том числе НДС____ тыс. рублей
Стоимость проектно-изыскательских работ (без НДС) ___ тыс. рублей (в ценах ___ квартала ___ года) в том числе: проектной документации (без НДС) ___ тыс. рублей (в ценах ___ квартала ___ года) рабочей документации (без НДС) ___ тыс. рублей (в ценах ___ квартала ___ года) инженерно-изыскательских работ (без НДС) ___ тыс. рублей (в ценах ___ квартала ___ года)
Смета на проектно-изыскательские работы прилагается. Оплату гарантируем.
Банковские реквизиты:
ИНН/КПП
номер расчетного счета
Наименование и местонахождение банка
БИК банка
номер корреспондентского счета

Заявитель
	(должность, Ф.И.О. полностью, подпись)
Главный бухгалтер
		(Ф.И.О. полностью, подпись)

М.П.
Представитель заявителя	(должность, Ф.И.О. полностью)
действующий на основании доверенности	(N, дата)
Телефон (рабочий, сотовый), e-mail:

Приложение N 1

1. Наименование объекта строительства (реконструкции)

2. Почтовый (строительный) адрес объекта строительства (реконструкции)

Идентификационные сведения
об исполнителях работ объекта капитального строительства (линейного объекта)

Идентификационные сведения о генеральном проектировщике:
1. Наименование организации
в лице (должность, Ф.И.О. полностью)
действующего на основании (устава, доверенности)
2. Юридический адрес:
3. Почтовый адрес:
4. ИНН/КПП
5. Телефон/факс, e-mail
6. Свидетельство о допуске к видам работ по подготовке проектной документации
Идентификационные сведения о субподрядной организации:
1. Наименование организации
в лице (должность, Ф.И.О. полностью)
действующего на основании (устава, доверенности)
2. Юридический адрес:
3. Почтовый адрес:
4. ИНН/КПП
5. Телефон/факс, e-mail
6. Свидетельство о допуске к видам работ по подготовке проектной документации
Идентификационные сведения об исполнителях инженерно-геодезических изысканий:
1. Наименование организации
в лице (должность, Ф.И.О. полностью)
действующего на основании (устава, доверенности)
2. Юридический адрес:
3. Почтовый адрес:
4. ИНН/КПП
5. Телефон/факс, e-mail
6. Свидетельство о допуске к видам работ по подготовке проектной документации
Идентификационные сведения об исполнителях инженерно-геологических изысканий:
1. Наименование организации
в лице (должность, Ф.И.О. полностью)
действующего на основании (устава, доверенности)
2. Юридический адрес:
3. Почтовый адрес:
4. ИНН/КПП
5. Телефон/факс, e-mail
6. Свидетельство о допуске к видам работ по подготовке проектной документации
Идентификационные сведения об исполнителях инженерно-экологических изысканий:
1. Наименование организации
в лице (должность, Ф.И.О. полностью)
действующего на основании (устава, доверенности)
2. Юридический адрес:
3. Почтовый адрес:
4. ИНН/КПП
5. Телефон/факс, e-mail
6. Свидетельство о допуске к видам работ по подготовке проектной документации
Идентификационные сведения об исполнителях обследования состояния грунтов оснований зданий и сооружений, их строительных конструкций изысканий:
1. Наименование организации
в лице (должность, Ф.И.О. полностью)
действующего на основании (устава, доверенности)
2. Юридический адрес:
3. Почтовый адрес:
4. ИНН/КПП
5. Телефон/факс, e-mail
6. Свидетельство о допуске к видам работ по подготовке проектной документации
Идентификационные сведения об исполнителях _____________________________ изысканий:
1. Наименование организации
в лице (должность, Ф.И.О. полностью)
действующего на основании (устава, доверенности)
2. Юридический адрес:
3. Почтовый адрес:
4. ИНН/КПП
5. Телефон/факс, e-mail
6. Свидетельство о допуске к видам работ по подготовке проектной документации

(При исполнении работ в области архитектурно-строительного проектирования и (или) инженерных изысканий индивидуальным предпринимателем (ИП) необходимо указать СНИЛС)
Заявитель
	(должность, Ф.И.О. полностью, подпись)

Приложение N 2

1. Наименование объекта строительства (реконструкции)

2. Почтовый (строительный) адрес объекта строительства (реконструкции)

Идентификационные сведения
об объекте капитального строительства (линейного объекта), основные технико-экономические характеристики

Наименование		Ед. изм.	Количество
площадь участка		кв. м
площадь застройки		кв. м
количество зданий		шт.
количество секций здания		шт.
количество квартир		шт.
высота здания		м
количество этажей	надземная часть	этаж
	подземная часть	этаж
общая площадь жилых помещений		кв. м
общая площадь нежилых помещений		кв. м
общая площадь объекта капитального строительства		кв. м
коэффициент застройки		%
площадь полосы отвода		кв. м
общая протяженность		м/км
рабочее давление		МПа
категория, класс
мощность
общий строительный объем		куб. м
строительный объем	надземной части	куб. м
	подземной части	куб. м
продолжительность строительства		мес.
общая сметная стоимость		т. руб.
сметная стоимость строительно-монтажных работ (СМР)		т. руб.
сметная стоимость проектно-изыскательских работ (ПИР)		т. руб.

Заявитель
М.П.	(должность, Ф.И.О. полностью, подпись)

Приложение N 3А

1. Наименование объекта строительства (реконструкции)

2. Почтовый (строительный) адрес объекта строительства (реконструкции)

Опись
проектной документации и (или) результатов инженерных изысканий, передаваемой для проведения (повторной) государственной экспертизы объекта капитального строительства

год разработки проектной документации:

N п/п	Наименование организации, выполнившей раздел проектной документации	Шифр раздела	Наименование раздела проектной документации
1.			Технический отчет об инженерно-геодезических изысканиях
2.			Технический отчет об инженерно-геологических изысканиях
3.			Технический отчет об инженерно-экологических изысканиях
4.			Технический отчет об обследовании состояния грунтов оснований зданий и сооружений, их строительных конструкций (при необходимости)
5.		- ПЗ	Пояснительная записка
6.		- ПЗУ	Схема планировочной организации земельного участка
7.		- АР	Архитектурные решения
8.		- КР	Конструктивные и объемно-планировочные решения
9.		- РР	Расчеты конструктивных решений
		- ИОС	Сведения об инженерном оборудовании, о сетях инженерно-технического обеспечения, перечень инженерно-технических мероприятий, содержание технологических решений:
10.			Система электроснабжения
11.			Система водоснабжения
12.			Система водоотведения
13.			Отопление, вентиляция и кондиционирование воздуха, тепловые сети
14.			Сети связи
15.			Система газоснабжения
16.			Технологические решения
17.		- ПОС	Проект организации строительства
18.		- ПОД	Проект организации работ по сносу или демонтажу объектов капитального строительства (при необходимости)
19.		- ООС	Перечень мероприятий по охране окружающей среды
20.		- ПБ	Мероприятия по обеспечению пожарной безопасности
21.		- ОДИ	Мероприятия по обеспечению доступа инвалидов
22.			Требования к обеспечению безопасной эксплуатации объектов капитального строительства
23.		- ЭЭ	Мероприятия по обеспечению соблюдения требований энергетической эффективности и требований оснащенности зданий, строений и сооружений приборами учета используемых энергетических ресурсов
24.		- СМ	Смета на строительство, реконструкцию, капитальный ремонт объектов капитального строительства, финансируемых за счет средств соответствующих бюджетов
25.		- ГОЧС	Перечень мероприятий по гражданской обороне, мероприятий по предупреждению чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, мероприятий по противодействию терроризму

Заявитель
М.П.	(должность, Ф.И.О. полностью, подпись)

Приложение N 3Б

1. Наименование объекта строительства (реконструкции)

2. Почтовый (строительный) адрес объекта строительства (реконструкции)

Опись
проектной документации и (или) результатов инженерных изысканий, передаваемой для проведения (повторной) государственной экспертизы линейного объекта

год разработки проектной документации:

N п/п	Наименование организации, выполнившей раздел проектной документации	Шифр раздела	Наименование раздела проектной документации
1.			Технический отчет об инженерно-геодезических изысканиях
2.			Технический отчет об инженерно-геологических изысканиях
3.			Технический отчет об инженерно-экологических изысканиях
4.			Технический отчет об обследовании состояния грунтов оснований зданий и сооружений, их строительных конструкций (при необходимости)
5.		- ПЗ	Пояснительная записка
6.		- ППО	Проект полосы отвода
7.		- ТКР	Технологические и конструктивные решения линейного объекта. Искусственные сооружения
8.		- ИЛО	Здания, строения и сооружения, входящие в инфраструктуру линейного объекта
9.		- ПОС	Проект организации строительства
		- ПОД	Проект организации работ по сносу (демонтажу) линейного объекта, включаемый в состав проектной документации при необходимости сноса (демонтажа) линейного объекта или части линейного объекта (при необходимости)
10.		- ООС	Мероприятия по охране окружающей среды
11.		- ПБ	Мероприятия по обеспечению пожарной безопасности
12.		- СМ	Смета на строительство, реконструкцию, капитальный ремонт объектов капитального строительства, финансируемых за счет средств соответствующих бюджетов
13.		- ГОЧС	Перечень мероприятий по гражданской обороне, мероприятий по предупреждению чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, мероприятий по противодействию терроризму

Заявитель
М.П.	(должность, Ф.И.О. полностью, подпись)

Приложение N 4

1. Наименование объекта строительства (реконструкции)

2. Почтовый (строительный) адрес объекта строительства (реконструкции)

Исходные данные
и условия для подготовки проектной документации объекта капитального строительства (линейного объекта)

Наименование документа	Реквизиты документа
Документ, подтверждающий понятие "застройщик"	свидетельство о праве собственности на земельный участок (N, серия, дата) или договор аренды на земельный участок (N, дата)
Документ, подтверждающий понятие "технический заказчик"	договор на осуществление функций технического заказчика (N, дата)
Документ, подтверждающий полномочия заявителя действовать от имени "застройщика", "технического заказчика" (в случае, если "заявитель" не является "застройщиком", "техническим заказчиком")	доверенность N ___ от ______ г.
Задание на проектирование	(N, дата)
Задание на выполнение инженерно-геодезических изысканий	(N, дата)
Технический отчет об инженерно-геодезических изысканиях	(шифр, год)
Задание на выполнение инженерно-геологических изысканий	(N, дата)
Технический отчет об инженерно-геологических изысканиях	(шифр, год)
Задание на выполнение инженерно-экологических изысканий	(N, дата)
Технический отчет об инженерно-экологических изысканиях	(шифр, год)
Задание на выполнение обследования состояния грунтов оснований зданий и сооружений, их строительных конструкций	(N, дата)
Технический отчет об обследовании состояния грунтов оснований зданий и сооружений, их строительных конструкций	(шифр, год)
Задание на выполнение _____________ изысканий	(N, дата)
Технический отчет об _______________ изысканиях	(шифр, год)
Правоустанавливающие документы на объект капитального строительства - в случае подготовки проектной документации для проведения реконструкции или капитального ремонта объекта капитального строительства	свидетельство о праве собственности на объект капитального строительства (N, серия, дата)
Градостроительный план земельного участка, на котором предполагается осуществить строительство, реконструкцию объекта капитального строительства	ГПЗУ N RU .......................
Наименование и реквизиты акта, утвердившего градостроительный план	Постановление (распоряжение) (N, дата)
Кадастровый номер земельного участка (из ГПЗУ при наличии)
Разрешение на отклонения от предельных параметров разрешенного строительства объектов капитального строительства	Постановление (распоряжение) (N, дата)
Проект планировки территории (для линейного объекта)
Проект межевания (для линейного объекта)
Технические условия:
на электроснабжение	N ___ от 20___ г. (кем выданы)
на электроосвещение	N ___ от 20___ г. (кем выданы)
на водоснабжение и водоотведение	N ___ от 20___ г. (кем выданы)
на благоустройство	N ___ от 20___ г. (кем выданы)
на теплоснабжение	N ___ от 20___ г. (кем выданы)
на газоснабжение	N ___ от 20___ г. (кем выданы)
Специальные Технические Условия	N ___ от 20___ г. (кем выданы)
Наименование и реквизиты документа, утвердившего Специальные Технические Условия	(N, дата, кем выдан)

Заявитель
М.П.	(должность, Ф.И.О. полностью, подпись)

Приложение N 5

1. Наименование объекта строительства (реконструкции)

2. Почтовый (строительный) адрес объекта строительства (реконструкции)

Справка
с описанием изменений, внесенных в проектную документацию и (или) результаты инженерных изысканий, передаваемых для проведения повторной государственной экспертизы объекта капитального строительства (линейного объекта)
(ненужное вычеркнуть)

положительное (отрицательное) заключение	(N, дата, кем выдано)
1. Наименование разделов, в которые внесены изменения.

N п/п	Шифр раздела	Наименование раздела	Изменения (со ссылкой на номера томов (альбомов), страниц, номера чертежей)
1.
2.
3.
4.
5.

2. Подробное описание того, каким образом внесенные изменения отразились на проектных решениях, в т.ч. и на основных технико-экономических характеристиках.

3. Перечень разделов проектной документации, в которые изменения не вносились.

N п/п	Шифр раздела	Наименование раздела
1.
2.
3.
4.
5.
Внесенные изменения не отражены в данных разделах проектной документации и эти изменения полностью совместимы с разделами, в которые не были внесены изменения

Заявитель
М.П.	(должность, Ф.И.О. полностью, подпись)