Приложение 5

Приложение 5
к приказу государственной инспекции
строительного надзора
Самарской области
от 9 ноября 2020 г. N 22-п

Приложение 6
к Административному регламенту
государственной инспекции
строительного надзора
Самарской области по предоставлению
государственной услуги
"Организация и проведение
государственной экспертизы
проектной документации и
результатов инженерных изысканий"

	Директору государственного автономного учреждения Самарской области "Государственная экспертиза проектов в строительстве"
	4443041, РФ, Самарская область, г. Самара, ул. Агибалова, 48

Заявка
на проведение оценки соответствия в рамках экспертного сопровождения

I. Идентификационные сведения о заявителе:
1. Наименование организации
в лице (должность, Ф.И.О. полностью)
действующего на основании (устава, доверенности)
(если действует по поручению застройщика, технического заказчика - основание)
2. Юридический адрес:
3. Почтовый адрес:
4. ИНН/КПП
5. ОГРН
6. Телефон/факс, e-mail
Прошу провести оценку соответствия в рамках экспертного сопровождения в отношении изменений, внесенных в проектную документацию объекта капитального строительства в соответствии с договором об экспертном сопровождении (дата и номер договора об экспертном сопровождении)
Наименование объекта капитального строительства (реконструкции)
Почтовый (строительный) адрес объекта капитального строительства (реконструкции)
Приложение 1 - Идентификационные сведения об исполнителях работ.
Приложение 2 - Справка с описанием изменений, внесенных в проектную документацию объекта капитального строительства (реконструкции) в рамках экспертного сопровождения

Заявитель
	(должность, Ф.И.О. полностью, подпись)
Главный бухгалтер
М.П.	(Ф.И.О. полностью, подпись)

Приложение N 1

1. Наименование объекта строительства (реконструкции)

2. Почтовый (строительный) адрес объекта строительства (реконструкции)

Идентификационные сведения
об исполнителях работ объекта капитального строительства (реконструкции)

Идентификационные сведения о генеральном проектировщике:
1. Наименование юридической организации
в лице (должность, Ф.И.О. полностью)
действующего на основании (устава, доверенности)
2. Юридический адрес:
3. Почтовый адрес:
4. ИНН/КПП
5. ОГРН
6. Телефон/факс, e-mail
7. Выписка из реестра членов саморегулируемой организации в области архитектурно-строительного проектирования и (или) инженерных изысканий, членом которой является исполнитель работ по подготовке проектной документации и (или) выполнению инженерных изысканий

(При исполнении работ в области архитектурно-строительного проектирования и (или) инженерных изысканий индивидуальным предпринимателем (ИП) необходимо указать СНИЛС)

Заявитель
	(должность, Ф.И.О. полностью, подпись)

Приложение N 2

1. Наименование объекта строительства (реконструкции)

2. Почтовый (строительный) адрес объекта строительства (реконструкции)

Справка
с описанием изменений, внесенных в проектную документацию объекта капитального строительства (реконструкции) в рамках экспертного сопровождения

Информация о ранее выданных положительных заключениях государственной экспертизы (номер, кем и когда выдано)

1. Наименование разделов, в которые внесены изменения.

N п/п	Шифр раздела	Наименование раздела	Изменения (со ссылкой на номера томов (альбомов), страниц, номера чертежей)
1.
2.
3.
4.
5.

2. Подробное описание того, каким образом внесенные изменения отразились на проектных решениях:

3. Перечень разделов проектной документации, в которые изменения не вносились.

N п/п	Шифр раздела	Наименование раздела
1.
2.
3.
4.
5.
Внесенные изменения не отражены в данных разделах проектной документации и эти изменения полностью совместимы с разделами, в которые не были внесены изменения

Заявитель

М.П. (должность, Ф.И.О. полностью, подпись)