Приложение 2

Приложение 2
к приказу государственной инспекции
строительного надзора
Самарской области
от 9 ноября 2020 г. N 22-п

Приложение 3
к Административному регламенту
государственной инспекции
строительного надзора
Самарской области по предоставлению
государственной услуги
"Организация и проведение
государственной экспертизы
проектной документации и
результатов инженерных изысканий"

	Директору государственного автономного учреждения Самарской области "Государственная экспертиза проектов в строительстве"
	4443041, РФ, Самарская область, г. Самара, ул. Агибалова, 48

Заявление
о проведении (повторной) государственной экспертизы проектной документации в части проверки достоверности определения сметной стоимости капитального ремонта, сноса объекта капитального строительства
(ненужное вычеркнуть)

I. Идентификационные сведения о заявителе (плательщике):
1. Наименование организации
в лице (должность, Ф.И.О. полностью)
действующего на основании (устава, доверенности)
(если действует по поручению застройщика, технического заказчика - основание)
2. Юридический адрес:
3. Почтовый адрес:
4. ИНН/КПП
5. ОГРН
6. Телефон/факс, e-mail
II. Идентификационные сведения об исполнителях работ:
приводятся в Приложении N 1.
III. Идентификационные сведения об объекте капитального строительства:
1. Наименование объекта капитального ремонта, сноса
2. Почтовый (строительный) адрес объекта капитального ремонта, сноса
3. Проект (программа) национальный(-ая), региональный(-ая)
(наименование, реквизиты документа)
4. Функциональное назначение объекта
IV. Основные технико-экономические характеристики объекта капитального строительства:
приводятся в Приложении N 2.
V. Идентификационные сведения о техническом заказчике:
1. Наименование организации
в лице (должность, Ф.И.О. полностью)
действующего на основании (устава, доверенности)
(если действует по поручению застройщика - основание)
2. Юридический адрес:
3. Почтовый адрес:
4. ИНН/КПП
5. Телефон/факс, e-mail
VI. Идентификационные сведения о застройщике:
1. Наименование организации
в лице (должность, Ф.И.О. полностью)
действующего на основании (устава, доверенности)
2. Юридический адрес:
3. Почтовый адрес:
4. ИНН/КПП
5. Телефон/факс, e-mail
VII. Дополнительные сведения:
1. Опись проектной документации приводится в Приложении N 3
2. Справка с описанием изменений, внесенных в проектную документацию, передаваемую для проведения повторной государственной экспертизы, приводится в Приложении N 4
VIII. Источник финансирования объекта (ненужное вычеркнуть):
федеральный бюджет областной бюджет местный (муниципальный, городской) бюджет процент финансирования небюджетные средства
IX. Сведения о сметной или предполагаемой (предельной) стоимости и программе финансирования снова объекта капитального строительства:
наименование программы финансирования
предельная стоимость, определенная заказчиком											(тыс. руб.)
реквизиты письма заказчика о предельной стоимости и программе финансирования (номер, дата, от кого письмо) _____________________________________________
(Письмо приложить отдельным файлом вместе с документацией).
X. Информация о ранее выданных положительных заключениях государственной экспертизы (номер, кем и когда выдано)
Заявленная стоимость строительства объекта ___ тыс. рублей (в ценах ___ квартала ___ года), в том числе НДС____ тыс. рублей
Стоимость проектно-изыскательских работ (без НДС) ___ тыс. рублей (в ценах ___ квартала ___ года) в том числе: проектной документации (без НДС) ___ тыс. рублей (в ценах ___ квартала ___ года) рабочей документации (без НДС) ___ тыс. рублей (в ценах ___ квартала ___ года) инженерно-изыскательских работ (без НДС) ___ тыс. рублей (в ценах ___ квартала ___ года)
Смета на проектно-изыскательские работы прилагается. Оплату гарантируем.
Банковские реквизиты:
ИНН/КПП
номер расчетного счета
Наименование и местонахождение банка
БИК банка
номер корреспондентского счета

Заявитель
	(должность, Ф.И.О. полностью, подпись)
Главный бухгалтер
	(Ф.И.О. полностью, подпись)

М.П.
Представитель заявителя	(должность, Ф.И.О. полностью)
действующий на основании доверенности	(N, дата)
Телефон (рабочий, сотовый), e-mail:

Приложение N 1

1. Наименование объекта капитального ремонта, сноса

2. Почтовый (строительный) адрес объекта капитального ремонта, сноса

Идентификационные сведения
об исполнителях работ объекта капитального строительства

Идентификационные сведения о генеральном проектировщике:
1. Наименование юридической организации
в лице (должность, Ф.И.О. полностью)
действующего на основании (устава, доверенности)
2. Юридический адрес:
3. Почтовый адрес:
4. ИНН/КПП
5. ОГРН
6. Телефон/факс, e-mail
7. Выписка из реестра членов саморегулируемой организации в области архитектурно-строительного проектирования, членом которой является исполнитель работ по подготовке проектной документации
Идентификационные сведения об исполнителях обследования объекта капитального строительства:
1. Наименование организации
в лице (должность, Ф.И.О. полностью)
действующего на основании (устава, доверенности)
2. Юридический адрес:
3. Почтовый адрес:
4. ИНН/КПП
5. Телефон/факс, e-mail
6. ОГРН
7. Выписка из реестра членов саморегулируемой организации в области архитектурно-строительного проектирования и (или) инженерных изысканий, членом которой является исполнитель работ по подготовке проектной документации и (или) выполнению инженерных изысканий

(При исполнении работ в области архитектурно-строительного проектирования и (или) инженерных изысканий индивидуальным предпринимателем (ИП) необходимо указать СНИЛС)
Заявитель
М.П.	(должность, Ф.И.О. полностью, подпись)

Приложение N 2

1. Наименование объекта капитального ремонта, сноса

2. Почтовый (строительный) адрес объекта капитального ремонта, сноса

Идентификационные сведения
об объекте капитального строительства, основные технико-экономические характеристики

Наименование		Ед. изм.	Количество
площадь участка		кв. м
площадь застройки		кв. м
количество зданий		шт.
количество секций здания		шт.
количество квартир		шт.
высота здания		м
количество этажей	надземная часть	этаж
	подземная часть	этаж
общая площадь жилых помещений		кв. м
общая площадь нежилых помещений		кв. м
общая площадь объекта капитального строительства		кв. м
коэффициент застройки		%
площадь полосы отвода		кв. м
общая протяженность		м/км
рабочее давление		МПа
категория, класс
мощность
общий строительный объем		куб. м
строительный объем	надземной части	куб. м
	подземной части	куб. м
продолжительность строительства		мес.
общая сметная стоимость		т. руб.
сметная стоимость строительно-монтажных работ (СМР)		т. руб.
сметная стоимость проектно-изыскательских работ (ПИР)		т. руб.

Заявитель
М.П.	(должность, Ф.И.О. полностью, подпись)

Приложение N 3А

1. Наименование объекта строительства капитального ремонта

2. Почтовый (строительный) адрес объекта строительства капитального ремонта

Опись
передаваемой для проведения экспертизы проектной документации в части проверки достоверности определения сметной стоимости капитального ремонта объекта капитального строительства

год разработки проектной документации:

N п/п	Наименование организации, выполнившей раздел проектной документации	Шифр раздела	Наименование раздела проектной документации
1.		- ПЗ	Пояснительная записка
2.		- ПЗУ	Схема планировочной организации земельного участка
3.		- АР	Архитектурные решения
4.		- КР	Конструктивные и объемно-планировочные решения
5.		- РР	Расчеты конструктивных решений
		- ИОС	Сведения об инженерном оборудовании, о сетях инженерно-технического обеспечения, перечень инженерно-технических мероприятий, содержание технологических решений:
6.			Система электроснабжения
7.			Система водоснабжения
8.			Система водоотведения
9.			Отопление, вентиляция и кондиционирование воздуха, тепловые сети
10.			Сети связи
11.			Система газоснабжения
12.			Технологические решения
13.		- ПОС	Проект организации строительства
14.		- ПОД	Проект организации работ по сносу или демонтажу объектов капитального строительства (при необходимости)
15.		- ООС	Перечень мероприятий по охране окружающей среды
16.		- ПБ	Мероприятия по обеспечению пожарной безопасности
17.		- ОДИ	Мероприятия по обеспечению доступа инвалидов
18.			Требования к обеспечению безопасной эксплуатации объектов капитального строительства
19.		- ЭЭ	Мероприятия по обеспечению соблюдения требований энергетической эффективности и требований оснащенности зданий, строений и сооружений приборами учета используемых энергетических ресурсов
20.		- СМ	Смета на строительство, реконструкцию, капитальный ремонт объектов капитального строительства, финансируемых за счет средств соответствующих бюджетов
21.		- ГОЧС	Перечень мероприятий по гражданской обороне, мероприятий по предупреждению чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, мероприятий по противодействию терроризму
22.			Технический отчет об обследовании состояния строительных конструкций
23.			Акт, утвержденный застройщиком, техническим заказчиком, содержащий перечень дефектов оснований, строительных конструкций, систем инженерно-технического обеспечения и сетей инженерно-технического обеспечения с указанием качественных и количественных характеристик таких дефектов по состоянию на дату обследования

Заявитель
М.П.	(должность, Ф.И.О. полностью, подпись)

Приложение N 3Б

1. Наименование объекта строительства, капитального ремонта

2. Почтовый (строительный) адрес объекта строительства капитального ремонта

Опись
передаваемой для проведения экспертизы проектной документации в части проверки достоверности определения сметной стоимости капитального ремонта линейного объекта

год разработки проектной документации:

N п/п	Наименование организации, выполнившей раздел проектной документации	Шифр раздела	Наименование раздела проектной документации
1.		- ПЗ	Пояснительная записка
2.		- ППО	Проект полосы отвода
3.		- ТКР	Технологические и конструктивные решения линейного объекта. Искусственные сооружения
4.		- ИЛО	Здания, строения и сооружения, входящие в инфраструктуру линейного объекта
5.		- ПОС	Проект организации строительства
		- ПОД	Проект организации работ по сносу (демонтажу) линейного объекта, включаемый в состав проектной документации при необходимости сноса (демонтажа) линейного объекта или части линейного объекта (при необходимости)
6.		- ООС	Мероприятия по охране окружающей среды
7.		- ПБ	Мероприятия по обеспечению пожарной безопасности
8.		- СМ	Смета на строительство, реконструкцию, капитальный ремонт объектов капитального строительства, финансируемых за счет средств соответствующих бюджетов
9.		- ГОЧС	Перечень мероприятий по гражданской обороне, мероприятий по предупреждению чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, мероприятий по противодействию терроризму
10.			Технический отчет об обследовании состояния строительных конструкций
11.			Акт, утвержденный застройщиком, техническим заказчиком, содержащий перечень дефектов оснований, строительных конструкций, систем инженерно-технического обеспечения и сетей инженерно-технического обеспечения с указанием качественных и количественных характеристик таких дефектов по состоянию на дату обследования

Заявитель
М.П.	(должность, Ф.И.О. полностью, подпись)

Приложение N 3В

1. Наименование объекта капитального строительства сноса

2. Почтовый (строительный) адрес объекта капитального строительства

Опись
передаваемой для проведения экспертизы проектной документации в части проверки достоверности определения сметной стоимости сноса объекта капитального строительства

год разработки проектной документации:

N п/п	Наименование организации, выполнившей раздел проектной документации	Шифр раздела	Наименование раздела проектной документации
24.		- ПОД	Проект организации работ по сносу объектов капитального строительства
25.		- СМ	Смета на снос объектов капитального строительства
26.			Результаты и материалы обследования объекта капитального строительства

Заявитель
М.П.	(должность, Ф.И.О. полностью, подпись)

Приложение N 4

1. Наименование объекта капитального ремонта, сноса

2. Почтовый (строительный) адрес объекта капитального ремонта, сноса

Справка
с описанием изменений, внесенных в проектную документацию, передаваемую для проведения экспертизы проектной документации в части проверки достоверности определения сметной стоимости капитального ремонта, сноса объекта капитального строительства

1. Наименование разделов, в которые внесены изменения.

N п/п	Шифр раздела	Наименование раздела	Изменения (со ссылкой на номера томов (альбомов), страниц, номера чертежей)
1.
2.
3.
4.
5.

2. Подробное описание того, каким образом внесенные изменения отразились на проектных решениях, в т.ч. и на основных технико-экономических характеристиках.

3. Перечень разделов проектной документации, в которые изменения не вносились.

N п/п	Шифр раздела	Наименование раздела
1.
2.
3.
4.
5.
Внесенные изменения не отражены в данных разделах проектной документации и эти изменения полностью совместимы с разделами, в которые не были внесены изменения

Заявитель
М.П.	(должность, Ф.И.О. полностью, подпись)