Приложение 3. Заявление на зачисление в группу, занимающуюся в рамках предоставления муниципальной услуги "Спортивная подготовка лиц с интеллектуальными нарушениями"

Приложение 3
к административному регламенту по предоставлению муниципальных
услуг "Спортивная подготовка лиц с интеллектуальными нарушениями"
в учреждениях физической культуры и спорта

Форма заявления
на зачисление в группу, занимающуюся в рамках предоставления муниципальной услуги "Спортивная подготовка лиц с интеллектуальными нарушениями"

Директору _______________________

(наименование учреждения)

_________________________________

(Ф.И.О.)

от _______________________________

_________________________________

(Ф.И.О.)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ______________________________________________________________________________

                                         (Ф.И.О. родителя, законного представителя)

Адрес регистрации _______________________________________________________________

Адрес проживания _______________________________________________________________

к/тел.: дом.: ________________________________ сот.:_________________________________

Прошу принять мою (моего) дочь (сына) _____________________________________________

                                                                                       (Ф.И.О. ребенка)

____________________________________________________________________________ ____

                                                          (дата рождения)

Учащуюся (гося) школы N ______ класс_________ на отделение _________________________

(основание медицинская справка из детской поликлиники) к тренеру

______________________________________________________________________________ __

                                                      (Ф.И.О. тренера)

Данные родителей

Мать (Ф.И.О.) ___________________________________________________________________

Место работы, должность _________________________________________________________

Рабочий телефон, сотовый _________________________________________________________

Отец (Ф.И.О.) ___________________________________________________________________

Место работы, должность_________________________________________________________

Рабочий телефон, сотовый ________________________________________________________

Семья: полная, неполная, (одна мать, отец), многодетная, малообеспеченная, ребенок опекаемый (указать на попечении кого находится). Нужное подчеркнуть.

Другое _________________________________________________________________________

Даю согласие _______________________________ на обработку персональных данных моего

                                 (Наименование учреждения)

ребенка включающих: Ф.И.О., пол, дату рождения, данные свидетельства о рождении (паспорта), контактный телефон, а также любых других персональных данных в соответствии с требованиями статьи 9 ФЗ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

__________________________

                    (подпись)

С уставом учреждения ознакомлен(а) ____________________

                                                                        (подпись)

Дата "______" ____________ 20__г. Подпись ___________