Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации
Костромской области
от "9" ноября 2020 г. N 495-а

ФОРМА

                                       Директору департамента по труду

                                       и социальной защите населения

                                       Костромской области

                                       __________________________________

                                       от _______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                              (должность заявителя)

                                       проживающего по адресу: __________

                                       __________________________________

                                       телефон __________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

         об установлении ежемесячной доплаты к страховой пенсии

     В  соответствии  с  законами  Костромской области от 3 мая 2005 года

N 272-ЗКО  "О государственной гражданской службе Костромской области", от

9 июля  2007 года  N 175-4-ЗКО  "О государственных должностях Костромской

области"  прошу  установить мне ежемесячную доплату к страховой пенсии по

старости  (инвалидности),  установленной  в  соответствии  с  Федеральным

законом  от  28 декабря  2013 года  N 400-ФЗ  "О  страховых пенсиях" либо

досрочно  назначенной  в  соответствии  с Законом Российской Федерации от

19 апреля    1991 года  N 1032-1  "О  занятости  населения  в  Российской

Федерации".

     Страховую пенсию получаю в _________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)

     Способ  доставки  ежемесячной доплаты (почтовым отправлением / через

кредитную организацию): _________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (реквизиты для доставки: отделение связи / номер филиала

         кредитной организации, адрес места нахождения филиала,

                          номер лицевого счета)

     Пенсии  за  выслугу  лет,  ежемесячной доплаты к страховой пенсии по

старости    (инвалидности)   или  ежемесячного  пожизненного  содержания,

дополнительного    материального    обеспечения    в    соответствии    с

законодательством    Российской   Федерации,  Костромской  области,  иных

субъектов  Российской  Федерации, а также в соответствии с муниципальными

правовыми актами не получаю.

     При   замещении  государственных  должностей  Российской  Федерации,

государственных    должностей  Костромской  области  или  государственных

должностей  иного  субъекта  Российской Федерации, должностей федеральной

государственной    гражданской    службы,    должностей   государственной

гражданской  службы  Костромской  области  или должностей государственной

гражданской   службы  иных  субъектов  Российской  Федерации,  должностей

выборных    должностных    лиц    местного    самоуправления,  должностей

муниципальной  службы  обязуюсь  в  течение  5  рабочих  дней  сообщить и

направить  заявление  о  приостановлении  выплаты  ежемесячной  доплаты в

департамент по труду и социальной защите населения Костромской области.

     Уведомление    об   установлении  ежемесячной  доплаты/об  отказе  в

установлении ежемесячной доплаты прошу выслать по адресу:

_________________________________________________________________________

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): ______________________________________________________ ______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: серия, номер ______ ______________________________________________________ дата выдачи __________ выдан _________________________ ______________________________________________________ Адрес места жительства _______________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ______________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

     Даю  согласие  в  соответствии  со  статьей 9 Федерального закона от

27 июля      2006 года    N 152-ФЗ    "О    персональных    данных"    на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку  и  использование  моих  персональных  данных,  содержащихся  в

заявлении, в связи с установлением мне ежемесячной доплаты к пенсии.

     Согласие  на  обработку персональных данных действует до даты подачи

заявления об отзыве настоящего согласия.

     К заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

"___" ________________ 20__ года

____________________ __________________________________________________

(подпись заявителя)                   (Ф.И.О. заявителя)

Регистрационный номер заявления: _______________

Дата приема заявления: "____" _____________ 20__ г.

Подпись специалиста ___________________________

Ф.И.О. специалиста _______________________________