Приложение N 9

Приложение N 9
к постановлению
администрации
Костромской области
от "9" ноября 2020 г. N 495-а

ФОРМА

                                       Директору департамента

                                       по труду и социальной защите

                                       населения Костромской области

                                       __________________________________

                                       от ______________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                       _________________________________,

                                             (должность заявителя)

                                       проживающего по адресу:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       телефон __________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                        о приостановлении выплаты

                  ежемесячной доплаты к страховой пенсии

     В  соответствии  с  законами  Костромской области от 3 мая 2005 года

N 272-ЗКО  "О государственной гражданской службе Костромской области", от

9 июля  2007 года  N 175-4-ЗКО  "О государственных должностях Костромской

области"  прошу приостановить мне выплату ежемесячной доплаты к страховой

пенсии в связи с назначением меня на должность __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Уведомление    об   установлении  ежемесячной  доплаты/об  отказе  в

установлении ежемесячной доплаты прошу выслать по адресу:

_________________________________________________________________________

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): ______________________________________________________ ______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: серия, номер ______ ______________________________________________________ дата выдачи __________ выдан _________________________ ______________________________________________________ Адрес места жительства _______________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ______________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

К заявлению прилагаю:

копию приказа (распоряжения) о назначении на соответствующую должность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата ______________ Подпись ___________________

Регистрационный номер заявления: ________________

Дата приема заявления: "____" _____________ 20__ г.

Подпись специалиста ___________________________

-------------------------------------------------------------------------

                                РАСПИСКА

От ______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: _______________

Дата приема заявления: "___" __________ 20___ г.

Подпись специалиста ___________________________

Телефон для справок ___________________________