Приложение

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
государственного строительного и
технического надзора Смоленской
области государственной услуги
"Выдача заключения о соответствии
построенного, реконструированного
объекта капитального строительства
требованиям проектной документации,
в том числе требованиям энергетической
эффективности и требованиям
оснащенности объекта капитального
строительства приборами учета
используемых энергетических ресурсов"
(в редакции постановления
Администрации Смоленской области
от 09.11.2020 N 666)

Форма

Фирменный бланк/угловой штамп            Начальнику Департамента

Исходящий N, дата*(1)                    государственного строительного и

                                         технического надзора

                                         Смоленской области

                                         ________________________________

                                               (фамилия, инициалы)

Заявление
о выдаче заключения о соответствии построенного, реконструированного объекта капитального строительства требованиям проектной документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта капитального строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов

     Прошу Вас выдать заключение о соответствии построенного,

реконструированного объекта капитального строительства __________________

_________________________________________________________________________

      (наименование объекта капитального строительства в соответствии

                        с разрешением на строительство,

_________________________________________________________________________

      краткие проектные характеристики, описание этапа строительства,

                             реконструкции,

_________________________________________________________________________

       если разрешение выдано на этап строительства, реконструкции;

_________________________________________________________________________

     нормативные значения показателей, включенные в состав требований

     энергетической эффективности объекта капитального строительства)

расположенного по адресу: _______________________________________________

   (почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства)

_________________________________________________________________________

          требованиям проектной документации, в том числе требованиям

         энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта

           капитального строительства приборами учета используемых

                           энергетических ресурсов.

     Проверка законченного строительством объекта капитального

строительства проведена Департаментом _____________. Номер акта проверки

                                         (дата)

________________

     (номер)

Застройщик (или               ____________________ ______________________

технический заказчик)               (подпись)               (Ф.И.О.)

(должностное лицо)                             М.П.*(2)

*(1) Для юридических лиц: наименование юридического лица, почтовый адрес (и (или) адрес фактического нахождения), адрес электронной почты, телефон; для физических лиц: фамилия, имя, отчество (при наличии), почтовый адрес (и (или) адрес фактического проживания), адрес электронной почты, телефон; для индивидуальных предпринимателей: фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, почтовый адрес (и (или) адрес фактического нахождения), адрес электронной почты, телефон.

*(2) Проставляется при наличии.