Приложение 4. Заявление о постановке на учет граждан, испытывающих потребность в древесине для собственных нужд

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка на учет граждан,
испытывающих потребность в древесине
для собственных нужд"

В МКУ "Управление по работе с населением Администрации города Бийска"

от _________________________________________________________________

адрес_______________________________

паспорт: серия _______N ____________

кем выдан___________________________

дата выдачи_________________________

телефон_____________________________

Заявление

о постановке на учет граждан, испытывающих потребность в древесине для собственных нужд

Прошу  поставить  меня  на  учет,  как  испытывающего  потребность в

древесине для собственных нужд, в следующих целях:

индивидуальное жилищное строительство;

ремонт жилого дома, иных жилых помещений и хозяйственных построек;

отопление

по адресу:__________________________________________________________

на 20__год, в объеме _______куб. м в________________________________

______________________ лесхозе, в пределах установленных нормативов.

Заготовку  древесины   буду  осуществлять   самостоятельно,  либо  с

привлечением третьих лиц (нужное подчеркнуть)

(Перечень прилагаемых документов)___________________________________

____________________________________________________________________

На обработку предоставленных персональных данных согласен(на).

Настоящее  согласие  действует  в течение пяти лет со дня подписания

заявления.  По  истечении  срока действия  согласия мои персональные

данные подлежат уничтожению.

За достоверность  предоставленных  документов  и  содержащихся в них

сведений несу ответственность.

___________________

(подпись заявителя)

Документы приняты "__"________ 20__г.

под N ____

Специалист Управления          ______________________

                                (расшифровка фамилии)

Документы приняты:

в   многофункциональном  центре  предоставления   государственных  и

муниципальных услуг (МФЦ):

"__"________20__г.              Регистрационный N ______

Специалист МФЦ____________    _________ _____________________

                              (подпись) (расшифровка фамилии)

в органе местного самоуправления:

"__"_________20__г.             Регистрационный N ______

(дата получена документов из МФЦ -

при обращении гражданина в МФЦ)

Специалист Управления         _________     _____________________

                              (подпись)     (расшифровка фамилии)

--------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление  и  документы для постановки на учет граждан, испытывающих

потребность в древесине для собственных нужд приняты от ____________

"___"________20__г.

Регистрационный N _____      Специалист_______________