Приложение N 23. Заявка на участие в областном конкурсе в агропромышленном комплексе Томской области в номинации "Лучший комбайнер на уборке зерновых культур на условном комбайне"

Приложение N 23
к Положению
о проведении областного конкурса
в агропромышленном
комплексе Томской области

Форма

В конкурсную комиссию

по проведению областного конкурса

в агропромышленном комплексе

Томской области

___________________________________

(наименование участника)

Заявка
на участие в областном конкурсе в агропромышленном комплексе Томской области в _________ году в номинации

(текущем)

"Лучший комбайнер на уборке зерновых культур на условном комбайне"

по _________________________ почвенно-климатической зоне

(первой/второй)

Основные показатели деятельности __________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) участника)

Марка комбайна ____________________________________________________________

Наименование	Единица измерения	За 9 месяцев ____ года (текущего)	Балл
Объем намолоченного зерна на условном комбайне	Тонн

К заявке прилагаются следующие документы:

1) копия документа, удостоверяющего личность участника;

2) копия приказа (распоряжения) о приеме на работу (назначении на должность) участника, заверенная кадровой службой;

3) согласие участника на обработку персональных данных;

4) расчет перевода физических единиц техники в эталонные (условные) в соответствии с таблицей перевода в эталонные единицы техники с учетом мощности и производительности;

5) копия удостоверения тракториста-машиниста;

6) реестр отправки зерна и другой продукции с поля комбайнером (форма N или форма, разработанная хозяйством в соответствии с требованиями Федерального закона от 06.12.2011 N 402-ФЗ "О бухгалтерском учете").

Настоящим я подтверждаю достоверность предоставленной информации, отсутствие нарушений участником конкурса трудовой дисциплины, правил охраны труда и пожарной безопасности.

Руководитель организации	_______________	__________________________________
	(подпись)	(фамилия, имя, отчество - последнее при наличии)

Место печати (при наличии)

Руководитель структурного подразделения администрации муниципального образования, курирующего вопросы сельского хозяйства	_________	_________________________
	(подпись)	(фамилия, имя, отчество - последнее при наличии)