Приложение 1. Заявление о выдаче Удостоверения многодетной семьи г. Москвы

Приложение 1
к Порядку

Сведения о заявителе:                 Кому адресован документ:

___________________________________   ___________________________________

     (Ф.И.О. физического лица)        (наименование многофункционального

Документ, удостоверяющий личность            центра предоставления

                                         государственных услуг города

                                                    Москвы)

___________________ (вид документа)

____________________ (серия, номер)   _______________________ (должность)

________________ (кем, когда выдан)

Контактная информация                 ___________________________________

тел.                                       (Ф.И.О. должностного лица

___________________________________               (работника)

эл. почта

___________________________________

Сведения об уполномоченном

заявителем лице:

___________________________________

     (Ф.И.О. физического лица)

Документ, удостоверяющий личность

___________________ (вид документа)

____________________ (серия, номер)

________________ (кем, когда выдан)

Контактная информация

тел. ______________________________

эл. почта _________________________

                                Заявление

         о выдаче Удостоверения многодетной семьи города Москвы

     Прошу выдать Удостоверение многодетной семьи города Москвы.

     Документы, необходимые для выдачи  Удостоверения  многодетной  семьи

города Москвы, прилагаются.

     Уведомление об отказе в  приеме  заявления  о  выдаче  Удостоверения

многодетной семьи города Москвы  и  документов,  необходимых  для  выдачи

Удостоверения, прошу вручить лично.

     Уведомление об  отказе  в  выдаче  Удостоверения  многодетной  семьи

города Москвы прошу вручить лично.

Подпись заявителя

(уполномоченного лица) ____________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

     Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление Государственным

бюджетным   учреждением   города   Москвы     "Многофункциональные центры

предоставления государственных услуг города Москвы" следующих действий  с

моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица -

субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является  законным

представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

обезличивание, распространение (в  том  числе  передачу  третьим  лицам),

блокирование,  уничтожение  персональных   данных),   в       том числе в

автоматизированном  режиме,  в  целях  получения  информации     об этапе

подготовки Удостоверения многодетной семьи города Москвы, а также  на  их

использование   органами   государственной    власти       города Москвы,

подведомственными им организациями, в том  числе  в  целях   улучшения их

деятельности.

     Настоящим  также  подтверждаю  свое  согласие  на     получение мною

информации о деятельности органов государственной власти города Москвы  и

подведомственных  им  организаций.  Указанная   информация     может быть

предоставлена мне с применением неголосовых коммуникаций (путем  рассылки

по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых sms-сообщений,

рассылки ussd-сообщений и др.), посредством направления мне  сведений  по

информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные  мною

номер телефона и (или) адрес электронной почты.

     Настоящее согласие  не  устанавливает  предельных  сроков  обработки

данных.

     Порядок  отзыва  согласия  на  обработку  персональных    данных мне

известен.

     Контактная   информация    субъекта    персональных    данных    для

предоставления информации об обработке персональных  данных,  а   также в

иных случаях, предусмотренных законодательством:

_________________________________________________________________________

                            (почтовый адрес),

___________________________________   ___________________________________

             (телефон),                    (адрес электронной почты).

Подпись заявителя

(уполномоченного лица) ____________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата __________

Заявление принято:

Ф.И.О. должностного лица (работника),

уполномоченного на прием заявления

Подпись ___________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата __________