Приложение

К постановлению администрации
городского округа Верхняя Пышма
от 05.11.2020 N 901

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Предоставление
разрешения на отклонение от предельных параметров
разрешенного строительства, реконструкции
объекта капитального строительства на
территории городского округа Верхняя Пышма"

                                       В Комиссию по подготовке

                                       проекта правил землепользования

                                       и застройки на территории

                                       городского округа Верхняя Пышма

                                       Сведения о заявителе:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                      (полные Ф.И.О. физического лица или

                                      полное наименование организации и

                                      организационно-правовой формы

                                      юридического лица)

                                      Контактная информация:

                                      Телефон:___________________________

                                      Эл. почта: ________________________

                                      адрес места жительства

                                      (регистрации) физического лица:

                                      _______________________________

                                      _______________________________

                                      Почтовый адрес_____________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ РАЗРЕШЕНИЯ НА ОТКЛОНЕНИЕ ОТ ПРЕДЕЛЬНЫХ ПАРАМЕТРОВ

           РАЗРЕШЕННОГО СТРОИТЕЛЬСТВА, РЕКОНСТРУКЦИИ ОБЪЕКТА

                      КАПИТАЛЬНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА

     Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров

разрешенного   строительства,   реконструкции    объектов    капитального

строительства, расположенного по адресу: ________________________________

_________________________________________________________________________

площадью__________кв. м, с кадастровым номером __________________________

в территориальной зоне __________________________________________________

в связи с тем, что

- Размер   земельного   участка, на котором предполагается  осуществление

строительства,  реконструкции  объекта капитального строительства, меньше

установленного   градостроительным   регламентом   минимального   размера

земельного участка_______________________________________________________

- Конфигурация   земельного   участка,   на     котором    предполагается

осуществление   строительства,   реконструкции    объекта    капитального

строительства, является неблагоприятной для застройки ___________________

_________________________________________________________________________

- Инженерно-геологические, иные характеристики являются  неблагоприятными

для   застройки,   что подтверждено Экспертным заключением  (прилагается)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(из вышеперечисленного  указывается  нужное в обоснование неблагоприятных

условий    для   застройки   в   соответствии   с   частью   1  статьи 40

Градостроительного кодекса Российской Федерации)

     При осуществлении строительства, реконструкции объектов капитального

строительства на указанном земельном участке обязуюсь соблюдать следующие

предельные параметры:

Установленный вид предельного параметра разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства	Испрашиваемый вид предельного параметра разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

(указываются  все  параметры  разрешенного  строительства,  реконструкции

объектов    капитального   строительства,   указанные   градостроительным

регламентом   территориальной   зоны,  в которой   расположен   земельный

участок  и (или)  объект  капитального строительства, а также планируемые

к соблюдению заявителем их предельные значения).

     В  соответствии  с  частью 4 статьи 40   Градостроительного  кодекса

Российской   Федерации   обязуюсь   возместить   расходы   на  проведение

общественных обсуждений путем перечисления средств в местный бюджет.

     В    случае  предоставления   разрешения на отклонение от предельных

параметров   гарантирую,  что отклонение будет реализовано при соблюдении

требований технических регламентов.

     Настоящим заявляю (заявляем), что:

     - на земельном участке отсутствуют объекты недвижимости, находящиеся

в собственности иных лиц;

     - отсутствуют споры  по  границам  земельного  участка  со  смежными

землепользователями.

     Несу (несем)   ответственность   за   достоверность   представленных

сведений.

     Результат  предоставления  муниципальной услуги  или отказа в приеме

документов, отказа в  предоставлении муниципальной  услуги прошу выдать в

ГБУ СО "МФЦ", Единый портал государственных и муниципальных услуг (нужное

подчеркнуть)

Приложение:

1. _____________________________________________________на___ л. в 1 экз.

2. _____________________________________________________на____л. в 1 экз.

3. _____________________________________________________на___ л. в 1 экз.

_________________________________________________________________________

    (дата)              (подпись)            (расшифровка подписи)

                                Согласие

                    на обработку персональных данных

Я,_______________________________________________________________________

                (ФИО субъекта персональных данных)

далее Субъект, зарегистрирован

_________________________________________________________________________

                (адрес субъекта персональных данных)

_________________________________________________________________________,

(номер документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных,

                           кем и когда выдан)

даю  своё  согласие  администрации  городского   округа  Верхняя   Пышма,

расположенной  по  адресу:  г. Верхняя  Пышма, ул. Красноармейская, д. 13

(далее Оператор)    (Уполномоченному   лицу    от    Оператора:    отделу

государственного     бюджетного     учреждения    Свердловской    области

"Многофункциональный    центр    предоставления     государственных     и

муниципальных услуг" в городе Верхняя Пышма,  Управлению   архитектуры  и

градостроительства   администрации городского округа Верхняя Пышма"),  на

обработку своих персональных данных

на следующих условиях:

     1. Субъект даёт согласие на обработку своих персональных данных, как

с использованием  средств  автоматизации,  так и  без использования таких

средств, т.е.  совершение,  в том числе следующих действий: сбор, запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных

данных,  а  также  право  на  передачу  такой информации третьим лицам и

получение  информации  и  документов  от  третьих  лиц для осуществления

проверки  достоверности  и  полноты  информации  о  Субъекте и в случаях,

установленных законодательством.

     2. Перечень персональных данных Субъекта, передаваемых Оператору  на

обработку:

     - ФИО;

     - паспортные данные;

     - дата рождения;

     - место рождения;

     - адрес регистрации.

     3. Согласие  даётся  Субъектом   с   целью   проверки   корректности

предоставленных  субъектом  сведений,  принятия  решения о предоставлении

Субъекту  услуг,  для  заключения  с  Оператором  любых  договоров  и  их

дальнейшего  исполнения,  принятия  решений  или совершения иных действий,

порождающих юридические последствия в отношении Субъекта и иных лиц.

     4. Обработка   персональных   данных   (за   исключением   хранения)

прекращается по достижению цели обработки или прекращения обязательств по

заключённым  договорам  и соглашениям или исходя из документов Оператора,

регламентирующих вопросы обработки персональных данных.

     5. Субъект  может  отозвать  настоящее  согласие  путём  направления

письменного  заявления  Оператору.  В этом  случае  оператор   прекращает

обработку  персональных  данных  Субъекта, а персональные данные подлежат

уничтожению,  если  отсутствуют  иные  правовые  основания для обработки,

установленные   законодательством   РФ   или    документами    Оператора,

регламентирующих вопросы обработки персональных данных.

     6.  Данное  согласие  действует  в  течение  всего  срока  обработки

персональных  данных  до  момента,  указанного  в п. 4  или п. 5  данного

согласия, но не менее 5 лет.

_________________________________________________________________________

    (дата)              (подпись)            (расшифровка подписи)