Приложение N 4. Заявление о предоставлении сведений о лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 4

Утверждена
приказом
департамента
образования и науки
Костромской области
от 10 ноября 2020 г. N 1680

Форма

                                          Департамент образования и науки

                                          Костромской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

           о предоставлении сведений о лицензии на осуществление

                       образовательной деятельности

Прошу  предоставить  сведения   о   лицензии   (временной   лицензии)  на

осуществление   образовательной  деятельности,   выданной   департаментом

образования и науки Костромской области _________________________________

________________________________________________________________________,

        (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное

 наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата/фамилия, имя

   и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

от "___" ______________ 20__ г. N __________ серия _____________________,

номер бланка ________________________,

   (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление

                       образовательной деятельности)

и приложении (приложениях) N __________ к ней.

Номер телефона (факса)  руководителя  юридического  лица/физического лица

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты  руководителя  юридического лица/физического лица

(при наличии) ___________________________________________________________

Прошу  направить  сведения   из   реестра   лицензий   на   осуществление

образовательной   деятельности    заказным    почтовым    отправлением  с

уведомлением о вручении/в форме электронного  документа  в  виде  выписки

из  реестра  лицензий/в  виде копии акта лицензирующего органа о принятом

решении/в виде справки  об отсутствии  запрашиваемых сведений (выдается в

случае   отсутствия   в  реестре  лицензий  сведений  о лицензиях или при

невозможности определения конкретного лицензиата)

_________________________________________________________________________

Дата заполнения "___" _____________ 20__ г.

________________________ _____________________ __________________________

(должность руководителя  (подпись руководителя   (фамилия, имя, отчество

 юридического лица или   юридического лица или (при наличии) руководителя

  иного лица, имеющего   иного лица, имеющего     юридического лица или

  право действовать от   право действовать от  иного лица, имеющего право

имени юридического лица)  имени юридического      действовать от имени

                            лица/физического       юридического лица/

                                лица)               физического лица)