Приложение N 3. Заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности

Приложение N 3

Утверждена
приказом
департамента
образования и науки
Костромской области
от 10 ноября 2020 г. N 1680

Форма

                                          Департамент образования и науки

                                          Костромской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

         о прекращении осуществления образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

        в том числе фирменное наименование лицензиата/фамилия, имя

   и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Организационно-правовая форма лицензиата ________________________________

Местонахождение лицензиата ______________________________________________

                           (указывается адрес местонахождения лицензиата/

                                  место жительства индивидуального

                                         предпринимателя)

Основной  государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)/

индивидуального предпринимателя _________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Полное   и   (в   случае,   если   имеется)  сокращенное  наименование  и

местонахождение филиала лицензиата 1 ____________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

               и адрес места нахождения филиала лицензиата)

Данные     документа,    удостоверяющего     личность     индивидуального

предпринимателя 2

_________________________________________________________________________

           (вид документа, серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

сообщаю  о  прекращении   осуществления   образовательной   деятельности,

осуществляемой ранее в  соответствии с лицензией (временной лицензией) на

осуществление образовательной деятельности  и  приложением (приложениями)

N ______________________ к лицензии (временной лицензии) на осуществление

образовательной деятельности от "___" _____________ 20__ г. N ___________

серия __________, номер бланка _________________________________________,

  (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление

                       образовательной деятельности)

выданной ________________________________________________________________

                       (наименование лицензирующего органа)

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ________________________

Дата,  с  которой  фактически  прекращена  образовательная  деятельность,

_________________________________________________________________________

Прошу  направить  выписку  из  реестра  лицензии:  в  форме  электронного

документа/на бумажном носителе __________________________________________

Прошу направить информацию  о  прекращении  действия  лицензии (временной

лицензии) на осуществление  образовательной  деятельности  или приложения

(приложений) к ней в форме электронного документа: да/нет _______________

Дата заполнения "___" _____________ 20__ г.

________________________ _____________________ __________________________

 (должность руководителя (подпись руководителя   (фамилия, имя, отчество

  лицензиата или иного       лицензиата или    (при наличии) руководителя

  лица, имеющего право        иного лица,      лицензиата или иного лица,

  действовать от имени      имеющего право     имеющего право действовать

      лицензиата)            действовать          от имени лицензиата)

                         от имени лицензиата)

    М.П.

     _________________

     1   Заполняется  лицензиатом  в  случае,  если  лицензиат  прекратил

осуществлять    образовательную   деятельность  в  филиале  (филиалах)  с

указанием   информации  отдельно  по  каждому  филиалу.  В  случае,  если

лицензиат  прекратил осуществлять образовательную деятельность полностью,

раздел не заполняется.

     2  Заполняется  в  случае,  если лицензиатом является индивидуальный

предприниматель.