Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 1

Утверждена
приказом
департамента
образования и науки
Костромской области
от 10 ноября 2020 г. N 1680

Форма

                                          Департамент образования и науки

                                          Костромской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                        о предоставлении лицензии

              на осуществление образовательной деятельности

     Прошу  предоставить  лицензию   на   осуществление   образовательной

деятельности ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

  в том числе фирменное наименование соискателя лицензии/фамилия, имя и

   (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии _______________________

Местонахождение соискателя лицензии _____________________________________

                                      (указывается адрес местонахождения

                                     соискателя лицензии/место жительства

                                       индивидуального предпринимателя)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

 (указывается адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

     деятельности, по которому (которым) соискатель лицензии намерен

    осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса

    (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности

    по дополнительным профессиональным программам, основным программам

      профессионального обучения, мест осуществления образовательной

 деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных

 программ, мест проведения практики, практической подготовки обучающихся,

                   государственной итоговой аттестации)

Данные     документа,     удостоверяющего     личность    индивидуального

предпринимателя 1 _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (вид документа, серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Основной государственный регистрационный  номер юридического лица (ОГРН)/

государственный    регистрационный   номер   записи   о   государственной

регистрации индивидуального предпринимателя _____________________________

Данные   документа,  подтверждающего   факт  внесения   записи  в  Единый

государственный  реестр  юридических   лиц/сведений   об   индивидуальном

предпринимателе   в   Единый    государственный   реестр   индивидуальных

предпринимателей ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются реквизиты свидетельства о государственной регистрации

соискателя лицензии (в случае внесения изменений в учредительный документ

  указываются реквизиты всех соответствующих листов записи ЕГРЮЛ/ЕГРИП))

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Данные документа о  постановке  соискателя  лицензии  на учет в налоговом

органе __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указываются код причины и дата постановки на учет

     соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства

           о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

Реквизиты выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с

использованием   сведений,   составляющих   государственную   тайну,   по

образовательным    программам,    содержащим    сведения,    составляющие

государственную тайну 2

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  гражданах, являющихся учредителями соискателя лицензии,

планирующего    осуществлять  образовательную  деятельность  по  основным

программам    профессионального    обучения    для    работы  в  качестве

частных детективов, частных  охранников и дополнительным профессиональным

программам    руководителей    частных   охранных  организаций,  а  также

гражданах,    являющихся    учредителями    (участниками)    организаций,

выступающих  в  качестве  учредителей  соискателя  лицензии, планирующего

осуществлять    образовательную    деятельность  по  основным  программам

профессионального  обучения  для  работы  в  качестве частных детективов,

частных    охранников    и   дополнительным  профессиональным  программам

руководителей частных охранных организаций

_________________________________________________________________________

   (указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям,

        предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации

     от 11 марта 1992 г. N 2487-1 "О частной детективной и охранной

                деятельности в Российской Федерации")

на  оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ

по   видам   образования,   по   уровням  образования,   по   профессиям,

специальностям,   направлениям    подготовки    (для    профессионального

образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2
3

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1
2
3

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2

Номер телефона (факса) соискателя лицензии ______________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии) _______________

           Сведения о филиале (филиалах) соискателя лицензии 3

Полное  и  (в   случае,   если   имеется)   сокращенное   наименование  и

местонахождение филиала соискателя лицензии _____________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

          и адрес местонахождения филиала соискателя лицензии)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

  (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

деятельности в филиале, по которому (которым) соискатель лицензии намерен

    осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса

  (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по

     дополнительным профессиональным программам, основным программам

     профессионального обучения, мест осуществления образовательной

 деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных

 программ, мест проведения практики, практической подготовки обучающихся,

                   государственной итоговой аттестации)

Данные документа о  постановке  соискателя  лицензии  на учет в налоговом

органе по местонахождению филиала _______________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии

    в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке соискателя

                     лицензии на налоговый учет)

на оказание образовательных услуг по  реализации образовательных программ

по   видам   образования,    по   уровням   образования,   по профессиям,

специальностям,   направлениям    подготовки    (для    профессионального

образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2
3

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1
2
3

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии ______________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при наличии)

_________________________________________________________________________

Прошу  направить  выписку  из  реестра  лицензии:  в  форме  электронного

документа/на бумажном носителе __________________________________________

Прошу  направлять  информацию по вопросам  лицензирования образовательной

деятельности в электронной форме: да/нет.

Дата заполнения "___" _____________ 20__ г.

________________________ _____________________ __________________________

(должность руководителя  (подпись руководителя   (фамилия, имя, отчество

соискателя лицензии или   соискателя лицензии  (при наличии) руководителя

  иного лица, имеющего      или иного лица,     соискателя лицензии или

   право действовать        имеющего право     иного лица, имеющего право

  от имени соискателя    действовать от имени     действовать от имени

       лицензии)         соискателя лицензии)     соискателя лицензии)

М.П.

     ___________________

     1   Заполняется  в  случае,  если  соискателем   лицензии   является

индивидуальный предприниматель.

     2  Заполняется  соискателем  лицензии  при  наличии  образовательных

программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну.

     3  При  наличии  у соискателя лицензии филиала (филиалов) информация

указывается по каждому филиалу отдельно.

Приложение
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
образовательной деятельности

Реквизиты
документов, свидетельствующих о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям при осуществлении образовательной деятельности

N п/п	Сведения о документах, реквизиты которых необходимо указать	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
1.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений в каждом из мест осуществления образовательной деятельности
2.	Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности
3.	Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям 1

     ___________________

     1  Заполняется  соискателем  лицензии  при наличии основных программ

профессионального обучения водителей транспортных средств.