Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 2

Утверждена
приказом
департамента
образования и науки
Костромской области
от 10 ноября 2020 г. N 1680

Форма

                                          Департамент образования и науки

                                          Костромской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

             о переоформлении лицензии (временной лицензии)

              на осуществление образовательной деятельности

     Прошу переоформить лицензию (временную  лицензию)  на  осуществление

образовательной деятельности или приложение (приложения) N ______________

к   лицензии   (временной   лицензии)  на  осуществление  образовательной

деятельности от "___" _______________ 20__ г. N _________ серия ________,

номер бланка ____________________________________________________________

  (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление

                      образовательной деятельности)

выданную (выданной) ____________________________________________________,

                            (наименование лицензирующего органа)

в  связи с (указывается  в  зависимости от причин переоформления лицензии

(временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности) 1:

а) реорганизацией лицензиата 2:

     - в форме преобразования;

     - в форме присоединения;

     - в форме слияния;

_________________________________________________________________________

     (указывается наименование реорганизованного (реорганизованных)

                             лицензиатов) 3

__________________________________________________________________________

          (указываются реквизиты лицензии(ий) на осуществление

      образовательной деятельности, выданной(ых) реорганизованному

             (реорганизованным) лицензиату (лицензиатам)) 3

_________________________________________________________________________

  (указывается наименование лицензирующего(их) органа(ов), выдавшего(их)

       лицензию(ии) на осуществление образовательной деятельности

   реорганизованному (реорганизованным) лицензиату (лицензиатам)) 3

б) изменением наименования лицензиата;

в) изменением адреса места нахождения лицензиата;

г) изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной

деятельности лицензиатом (нужное указать):

     - при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность

по  адресу  (адресам)  места  (мест)  ее  осуществления,   не  указанному

(указанным) в  приложении   (приложениях)  к  лицензии  на  осуществление

образовательной деятельности;

     -  в  случае  прекращения  образовательной  деятельности  по  одному

адресу  или   нескольким   адресам  мест  ее  осуществления,   указанному

(указанным)  в приложении  (приложениях)  к лицензии (временной лицензии)

на осуществление образовательной деятельности;

д) изменением перечня образовательных услуг (нужное указать):

     -  при намерении  лицензиата  оказывать  образовательные  услуги  по

реализации новых образовательных  программ,  не  указанных  в  приложении

(приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности;

     - в случае прекращения оказания образовательной услуги по реализации

образовательной   (образовательных)   программы   (программ),   указанной

(указанных)   в  приложении (приложениях)  к  лицензии  на  осуществление

образовательной деятельности;

_________________________________________________________________________

      указывается(ются) наименование(я) образовательной(ых) услуги

  по реализации образовательной (образовательных) программы (программ),

            реализация которой(ых) лицензиатом прекращена(ы)

е)  намерением  лицензиата  осуществлять образовательную  деятельность  в

филиале (филиалах), не указанном (указанных) в приложении (приложениях) к

лицензии на осуществление образовательной деятельности;

ж) изменением   наименований   образовательных   программ,   указанных  в

приложении (приложениях) к лицензии (временной лицензии) на осуществление

образовательной деятельности, в  целях  их  приведения  в  соответствие с

перечнями   профессий,   специальностей    и    направлений   подготовки,

предусмотренными  частью  8  статьи  11 Федерального закона от 29 декабря

2012 г. N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации.

Полное и (в  случае,  если имеется) сокращенное наименование (в том числе

фирменное наименование лицензиата) ______________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

      в том числе фирменное наименование лицензиата/фамилия, имя и

   (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Организационно-правовая форма лицензиата ________________________________

Местонахождение лицензиата ______________________________________________

                           (указывается адрес местонахождения лицензиата/

                                  место жительства индивидуального

                                          предпринимателя)

Адрес (адреса) места  (мест)  осуществления  образовательной деятельности

лицензиата ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной

   деятельности лицензиата, за исключением адреса (адресов) места (мест)

       осуществления образовательной деятельности по дополнительным

    профессиональным программам, основным программам профессионального

      обучения, мест осуществления образовательной деятельности при

  использовании сетевой формы реализации образовательных программ, мест

проведения практики, практической подготовки обучающихся, государственной

                           итоговой аттестации)

Адрес  (адреса) места (мест)  осуществления образовательной деятельности,

по которому (которым)  лицензиат  намерен  осуществлять   образовательную

деятельность 4 __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес  (адреса) места (мест)  осуществления образовательной деятельности,

по   которому   (которым)   лицензиатом    прекращена     образовательная

деятельность 4

_________________________________________________________________________

Дата, с которой  фактически  прекращена  образовательная  деятельность по

одному адресу или  нескольким  адресам мест ее осуществления, указанным в

приложении (приложениях) к лицензии (временной лицензии) на осуществление

образовательной деятельности "___" _____________ 20__ г.

Основной государственный регистрационный  номер  юридического лица (ОГРН)

_________________________________________________________________________

Данные  документа,  подтверждающего   факт   внесения   записи  в  Единый

государственный реестр юридических лиц __________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются реквизиты свидетельства о государственной регистрации

    лицензиата (в случае внесения изменений в учредительный документ

 указываются реквизиты всех соответствующих листов записи ЕГРЮЛ/ЕГРИП))

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Данные документа о  постановке  лицензиата  на  учет  в  налоговом органе

_________________________________________________________________________

(указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом

      органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет

                              лицензиата)

     Сведения    о    гражданах,    являющихся  учредителями  лицензиата,

планирующего    осуществлять  образовательную  деятельность  по  основным

программам  профессионального  обучения  для  работы  в  качестве частных

детективов,    частных    охранников  и  дополнительным  профессиональным

программам    руководителей    частных   охранных  организаций,  а  также

гражданах,    являющихся    учредителями    (участниками)    организаций,

выступающих  в качестве учредителей лицензиата, планирующего осуществлять

образовательную  деятельность  по  основным  программам профессионального

обучения  для  работы в качестве частных детективов, частных охранников и

дополнительным    профессиональным    программам   руководителей  частных

охранных организаций

_________________________________________________________________________

   (указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям,

        предусмотренным статьей 15.2 Закона Российской Федерации

     от 11 марта 1992 г. N 2487-1 "О частной детективной и охранной

                 деятельности в Российской Федерации")

Реквизиты выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с

использованием   сведений,   составляющих   государственную   тайну,   по

образовательным    программам,    содержащим    сведения,    составляющие

государственную тайну 5 _________________________________________________

_________________________________________________________________________

на оказание  образовательных услуг по реализации образовательных программ

по   видам   образования,   по   уровням   образования,   по  профессиям,

специальностям,    направлениям   подготовки    (для    профессионального

образования), по подвидам дополнительного образования 6:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2
3

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1
2
3

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ________________________

                Сведения о филиале (филиалах) лицензиата 7

Полное  и  (в   случае,   если   имеется)   сокращенное   наименование  и

местонахождение филиала лицензиата ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

              и адрес места нахождения филиала лицензиата)

Адрес (адреса) места  (мест)  осуществления  образовательной деятельности

лицензиата в филиале ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления

    образовательной деятельности лицензиата в филиале, за исключением

адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности

   по дополнительным профессиональным программам, основным программам

                       профессионального обучения)

Данные документа о  постановке  лицензиата  на учет в налоговом органе по

местонахождению филиала лицензиата ______________________________________

_________________________________________________________________________

      (указывается код причины и дата постановки на учет лицензиата

    в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата

                           на налоговый учет)

на  оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ

по   видам   образования,   по   уровням   образования,   по  профессиям,

специальностям,    направлениям    подготовки    для    профессионального

образования), по подвидам дополнительного образования 8:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2
3

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1
2
3

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2

Номер телефона (факса) филиала лицензиата _______________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата (при наличии) ________________

Прошу   направить   выписку  из  реестра лицензии: в  форме  электронного

документа/на бумажном носителе __________________________________________

Прошу  направлять  информацию по вопросам  лицензирования образовательной

деятельности в электронной форме: да/нет ________________________________

Дата заполнения "___" _____________ 20__ г.

________________________ _____________________ __________________________

(должность руководителя  (подпись руководителя  (фамилия, имя, отчество

  лицензиата или иного      лицензиата или     (при наличии) руководителя

  лица, имеющего право   иного лица, имеющего  лицензиата или иного лица,

  действовать от имени     право действовать   имеющего право действовать

      лицензиата)              от имени           от имени лицензиата)

                              лицензиата)

М.П.

     ____________________

     1  Заполняются  соответствующие  разделы  в зависимости от основания

для    переоформления  лицензии  (временной  лицензии)  на  осуществление

образовательной деятельности.

     2  При  переоформлении  лицензии  на  осуществление  образовательной

деятельности  в связи с реорганизацией лицензиата в форме преобразования,

присоединения,    слияния   в  заявлении  о  переоформлении  лицензии  на

осуществление  образовательной  деятельности указываются новые сведения о

лицензиате или его правопреемнике.

     3    Заполняется    лицензиатом    при  переоформлении  лицензии  на

осуществление  образовательной  деятельности  в  связи  с  реорганизацией

лицензиата в форме преобразования, присоединения, слияния.

     4    Раздел  заполняется  лицензиатом  при  переоформлении  лицензии

(временной  лицензии)  на  осуществление  образовательной  деятельности в

связи    с    изменением  адреса  (адресов)  места  (мест)  осуществления

образовательной    деятельности  при  намерении  лицензиата  осуществлять

образовательную    деятельность  по  адресу  (адресам)  места  (мест)  ее

осуществления,  не  указанному  (указанным)  в приложении (приложениях) к

лицензии  на  осуществление  образовательной  деятельности  либо в случае

прекращения  образовательной деятельности по одному адресу или нескольким

адресам  мест  ее  осуществления,  указанным в приложении (приложениях) к

лицензии    (временной    лицензии)    на  осуществление  образовательной

деятельности.

     5  Заполняется  при  наличии  образовательных  программ,  содержащих

сведения, составляющие государственную тайну.

     6  При переоформлении лицензии (временной лицензии) на осуществление

образовательной    деятельности    в    связи    с    изменением  перечня

образовательных  услуг при намерении лицензиата оказывать образовательные

услуги  по  реализации  новых  образовательных  программ,  не указанных в

приложении  (приложениях)  к  лицензии  на  осуществление образовательной

деятельности,  указываются  образовательные  программы, которые лицензиат

намерен осуществлять.

     7    При    наличии   у  лицензиата  филиала  (филиалов)  информация

указывается по каждому филиалу отдельно.

     8  Указываются  образовательные программы, которые лицензиат намерен

осуществлять  в  филиале,  либо  образовательные программы, по реализации

которых прекращено оказание образовательных услуг.

Приложение
к Заявлению о переоформлении
лицензии (временной лицензии) на
осуществление образовательной
деятельности

Реквизиты
документов, свидетельствующих о соответствии лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении образовательной деятельности 1

N п/п	Сведения о документах, реквизиты которых необходимо указать	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
1.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений в каждом из мест осуществления образовательной деятельности
2.	Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности
3.	Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям 2

     __________________

     1    Раздел   заполняется  при  переоформлении  лицензии  (временной

лицензии)   на  осуществление  образовательной  деятельности  в  связи  с

изменением    перечня  образовательных  услуг  при  намерении  лицензиата

оказывать  образовательные  услуги  по  реализации  новых образовательных

программ,    не  указанных  в  приложении  (приложениях)  к  лицензии  на

осуществление  образовательной  деятельности  либо  в  связи с изменением

адреса  (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности

при  намерении  лицензиата  осуществлять  образовательную деятельность по

адресу    (адресам)    места   (мест)  ее  осуществления,  не  указанному

(указанным)  в  приложении  (приложениях)  к  лицензии  на  осуществление

образовательной    деятельности,    а   также  при  намерении  лицензиата

осуществлять   образовательную  деятельность  в  филиале  (филиалах),  не

указанном    (указанных)    в  приложении  (приложениях)  к  лицензии  на

осуществление образовательной деятельности.

     2    Заполняется    лицензиатом    при   наличии  основных  программ

профессионального обучения водителей транспортных средств.