Приложение 1. Заявка на включение в перечень участков недр местного значения для его геологического изучения в целях поисков и оценки месторождения общераспространенного полезного ископаемого за счет средств недропользователя

"Приложение 1

к Порядку подготовки перечня участков недр

местного значения Иркутской области

от 2 августа 2018 года N 38-мпр

На бланке заявителя, с указанием полного официального наименования, организационно-правовой формы и места нахождения юридического лица (индивидуального предпринимателя)

Министру природных ресурсов и экологии Иркутской области от ________________________ ___________________________

                                  Заявка 

         на включение в перечень участков недр местного значения 

  для его геологического изучения в целях поисков и оценки месторождения

                общераспространенного полезного ископаемого 

                       за счет средств недропользователя

Заявитель _______________________________________________________________

                    (Ф.И.О., полное официальное наименование)

     просит    включить  в  Перечень  участков  недр  местного  значения,

расположенных на территории Иркутской области участок недр ______________

________________________________________________________________________.

              (предварительное наименование участка недр)

Местоположение участка недр местного значения __________________________.

                                      (географические координаты угловых

________________________________________________________________________.

            точек (градусы, минуты, секунды) в системе СК42)

Площадь участка недр ___________________________________________________.

Вид общераспространенного полезного ископаемого _________________________

________________________________________________________________________.

     Месторасположение  земельного  участка, к которому приурочен участок

недр ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(адрес земельного участка, наименование лесничества, квартал, выдел -

                                в случае

________________________________________________________________________.

             если участок недр приурочен к лесному участку)

     Административно-территориальная  принадлежность  земельного участка,

к которому приурочен участок недр _______________________________________

                                      (муниципальный район, поселение)

________________________________________________________________________.

Собственник земельного участка __________________________________________

________________________________________________________________________.

     Основание возникновения права пользования земельным участком _______

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Кадастровый номер земельного участка ___________________________________.

Срок эксплуатации участка недр _________________________________________.

Вид пользования недрами _________________________________________________

________________________________________________________________________.

Ожидаемые результаты геологического изучения: ___________________________

________________________________________________________________________.

в том числе по приросту запасов полезных ископаемых: ___________________.

ОГРН заявителя _________________________________________________________.

Почтовый адрес __________________________________________________________

________________________________________________________________________.

телефон (факс) __________________, адрес электронной почты ______________

________________________________________________________________________.

N п/п	Приложения	Количество листов
1	- схема расположения участка недр масштаба от 1:10000 до 1:100000 на топографической основе, содержащая населенные пункты, дорожную сеть, озера и реки, контур участка недр, предлагаемого к включению в Перечень, предоставляемых в пользование, в виде многоугольника с последовательной нумерацией угловых точек предполагаемого горного или геологического отвода, позволяющими однозначно определить его местоположение, с условными обозначениями и с указанием географических координат угловых точек (градусы, минуты, секунды) в системе координат 1942 года (СК-42) в цветном варианте в четырех экземплярах;
2	- выкопировка из государственной геологической карты масштаба 1:200 000;
3	- краткая геологическая характеристика участка недр с указанием номенклатуры листа государственной геологической карты масштаба 1:200 000;
4	- пояснительная записка, содержащая следующие сведения: - особенности рельефа местности заявленного участка недр, абсолютные отметки поверхности; - краткие сведения об изученности и геологическом строении заявленного участка недр, включая вещественный состав и мощности вскрышных пород и полезного ископаемого, физико-механические и технологические свойства полезного ископаемого. Данные приводятся на основе информации государственной геологической съемки соответствующего района с использованием данных по месторождениям-аналогам; - предполагаемый способ отработки, производственная мощность будущего предприятия, глубина геологического изучения и разработки месторождения; - сведения об ожидаемых результатах по приросту запасов полезного ископаемого и сроках проведения геологического изучения полезного ископаемого; - сведения о лесничествах, участковых лесничествах, участках (урочищах) с указанием номеров кварталов для участков недр, расположенных на землях лесного фонда; - сведения о собственниках земельного участка, землепользователях, землевладельцах или арендаторах земельных участков, на территории которых расположен заявленный участок недр; - сведения о кадастровых номерах земельных участков, на территории которых расположен заявленный участок недр;
5	- согласие собственника земельного участка, землепользователя, землевладельца или арендатора земельного участка, на территории которого расположен заявленный участок недр, - для получения информации о возможностях и об условиях использования земельного участка в соответствии с заявленной целью;
6	- информация органа местного самоуправления, на территории которого расположен участок недр, на предмет соответствия планируемой деятельности на территории муниципального образования Иркутской области, отраженной в генеральном плане развития территории и разработки участка недр, целесообразности разработки планируемого участка недр, востребованности в минерально-сырьевых ресурсах (вправе представить);
7	- выписка из государственного лесного реестра министерства лесного комплекса Иркутской области о лесных участках, на территории которых расположен заявленный участок недр на предмет возможности разработки участка недр на территории лесного фонда в случае, если участок недр расположен в лесном фонде (вправе представить);

_________________________    _________    _______________________

Должность уполномоченного    (подпись)            (Ф.И.О.)

лица Заявителя

М.П.

________________________

         (дата)