Приложение. Заявление на участие в заседании Совета

Приложение
к Положению Об Общественном
муниципальном совете по работе
с семьями, оказавшимися в социально
опасном положении, трудной жизненной
ситуации, лицами из числа детей-сирот,
оставшихся без попечения родителей,
проживающих на территории городского
округа "Город Южно-Сахалинск"

Заявление
на участие в заседании Совета

____________________________________________________________________

               (наименование коллегиального органа)

Я,__________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. заинтересованного лица)

паспорт серии ______ номер _______ выдан ___________________________

"__" __________                               (кем и когда выдан)

прошу допустить меня к участию в заседании _________________________

___________________________________________________________________,

которое состоится "__" ________________ года ______ час. ______ мин.

по адресу __________________________________________________________

____________________________________________________________________

Контактные данные заинтересованного лица*:

телефон ____________________________________________________________

адрес для корреспонденции __________________________________________

электронная почта __________________________________________________

Являюсь представителем**____________________________________________

____________________________________________________________________

  (наименование организации (юридического лица), государственного

  органа, органа местного самоуправления, представителем которого

                  является заинтересованное лицо)

Реквизиты доверенности _____________________________________________

Я, _______________________________________ даю согласие на обработку

и использование моих  персональных данных, содержащихся  в заявлении

и представленных мною документах.

Дата _____________________      Подпись ________________________

_____________________________

* Контактные данные заинтересованного лица заполняются при наличии указанных реквизитов.

** Заполняются, если заинтересованное лицо является представителем организации (юридического лица), государственного органа, органа местного самоуправления.