Приложение

Приложение
к приказу Департамента
труда и социальной защиты
населения города Севастополя
от 11.11.2020 N 377

Приложение 3
к Административному регламенту
Департамента труда и социальной
защиты населения города
Севастополя предоставления
государственной услуги "Назначение
и выплата единовременного пособия
и ежемесячной денежной
компенсации гражданам при
возникновении у них
поствакцинального осложнения"

                               В Управление труда и

                               социальной защиты населения

                               _____________________ района

                                    (наименование

                                 уполномоченного органа)

                               от _________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество

                                       заявителя)

                               статус _____________________

                                  (инвалид, опекун и.т.д..)

                               проживающей (его) по адресу

                               _____________________________

                               паспорт серия_____ N ________

                               выдан _______________________

                               дата выдачи__________________

                               телефон _____________________

                        Заявление

           о назначении единовременного пособия 

      (ежемесячной денежной компенсации) гражданам при 

       возникновении у них поствакцинальных осложнений, 

           вызванных профилактическими прививками

   В соответствии со статьей ______ Федерального закона

от 17.09.1998 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных

болезней" прошу назначить мне ____________________________________

                               (единовременное пособие,

                            ежемесячную денежную компенсацию)

как ______________________________________________________________.

                   (Указать категорию получателя)

   Единовременное пособие (ежемесячную денежную компенсацию) прошу

перечислять через (нужное подчеркнуть):

1) организацию федеральной почтовой связи N _______________________

                    (номер организации федеральной почтовой связи);

2) кредитную организацию:

реквизиты счета ___________________________________________________

номер платежной карты "Мир" _______________________________________

в ______________________________ филиал N _________________________

            (наименование банковской организации и его номер)

  В случае наступления обстоятельств, влекущих прекращение выплаты,

обязуюсь сообщить о них в органы социальной защиты в 5 дневный срок.

Предупрежден (а) об ответственности за предоставление недостоверной

информации.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю письменное согласие на обработку

органами социальной защиты населения г. Севастополя моих персональных

данных, находящихся в личном деле о назначении мне единовременного

пособия (ежемесячной денежной компенсации), а именно:

- фамилия, имя, отчество;

- пол;

- день, месяц, год и место рождения;

- документ, удостоверяющего личность, и его реквизиты;

- почтовый индекс, адрес регистрации (по паспорту) и адрес фактического

проживания;

- телефонный номер (домашний, рабочий, мобильный), адрес

электронной почты;

данные об инвалидности (смерти лица, наступившей вследствие

поствакцинального осложнения).

Обработка моих персональных данных допускается в целях осуществления

прав и обязанностей Оператора и обеспечения моих прав в соответствии

с нормативноправовыми актами, содержащими нормы социальной поддержки

и социальных гарантий.

Обработка моих персональных данных может осуществляться смешанным

способом, путем сбора (получения), систематизации (комбинирования),

накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования,

распространения, уничтожения персональных данных.

  Разрешаю передачу моих персональных данных _________________________

______________________________________________________________________

     (отделение почтовой связи, кредитное учреждение и т. д.)

Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует до его

отзыва или до достижения цели их обработки.

Требование об уничтожении не распространяется на персональные данные,

для которых нормативными правовыми актами предусмотрена обязанность

их хранения (передачи), в том числе после достижения цели их обработки.

__________ (дата) __________ (подпись)  ________________ (И.О. Фамилия)

   Заявление о назначении единовременного пособия (ежемесячной денежной

компенсации) с приложением документов принято "___" ________ 20 __ г.

специалистом _________________________________________________________

К заявлению прилагаются документы:

_______________________________________________

_______________________________________________

Регистрационный номер заявления: ______________

Дата приема заявления: "__" ________ 20 _ г. Подпись специалиста ________

 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                        Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста