Приложение N 1

Приложение N 1

Приложение
к Административному регламенту

На бланке организации

                                           Руководителю

                                           региональной службы по тарифам

                                           Кировской области

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

              об установлении платы за технологическое

                      присоединение на 20___ год

1. Полное     наименование    организации, осуществляющей    регулируемую

деятельность ____________________________________________________________

                     (в соответствии с учредительными документами)

2. Юридический адрес, ИНН, e-mail (последнее - при наличии) _____________

_________________________________________________________________________

3. Руководитель, уполномоченное им лицо       (должность, фамилия,   имя,

отчество (последнее - при наличии), телефон) ____________________________

_________________________________________________________________________

4. Контактное лицо (должность, фамилия, имя, отчество    (последнее - при

наличии), телефон) ______________________________________________________

5. Система налогообложения в базовом периоде ____________________________

_________________________________________________________________________

6. Система налогообложения на регулируемый период _______________________

_________________________________________________________________________

7. Заявляемая величина платы на регулируемый период _____________________

_________________________________________________________________________

                          (руб.-коп. без НДС)

8. Проведение независимой экспертизы ____________________________________

                                             (в случае проведения

_________________________________________________________________________

  независимой экспертизы прилагается заключение с указанием количества

                             листов)

9. Перечень прилагаемых документов с указанием количества пронумерованных

листов __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________ ________________ ____________________________

       (руководитель,           (подпись)      (фамилия, имя, отчество

  уполномоченное им лицо)                     (последнее - при наличии)

                                           "____" _______________ 20__ г.

                                              (дата подачи заявления)

                                           "____" _______________ 20__ г.

                                             (дата регистрации заявления)