Приложение N 10

Приложение N 10

Приложение
к Административному регламенту

На бланке организации

                                           Руководителю

                                           региональной службы по тарифам

                                           Кировской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

об установлении тарифа на __________________________________ на 20___ год

                           (вид регулируемой деятельности)

1. Полное наименование    организации,     осуществляющей    регулируемую

деятельность ____________________________________________________________

                    (в соответствии с учредительными документами)

2. Юридический адрес, ИНН, e-mail (последнее - при наличии) _____________

_________________________________________________________________________

3. Местонахождение переправы ____________________________________________

4. Руководитель,    уполномоченное      им лицо (должность, фамилия, имя,

отчество (последнее - при наличии), телефон) ____________________________

_________________________________________________________________________

5. Контактное лицо (должность, фамилия,    имя, отчество (последнее - при

наличии), телефон) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Система налогообложения в базовом периоде ____________________________

_________________________________________________________________________

7. Система налогообложения на регулируемый период _______________________

_________________________________________________________________________

8. Действующий тариф ____________________________________________________

                                 (руб.-коп. без НДС,

_________________________________________________________________________

                  кем установлен, дата, номер документа)

9. Заявляемая величина тарифа на регулируемый период ____________________

_________________________________________________________________________

                      (руб.-коп. без НДС)

10. Перечень     прилагаемых      документов       с указанием количества

пронумерованных листов __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________ ________________ ____________________________

       (руководитель,           (подпись)      (фамилия, имя, отчество

  уполномоченное им лицо)                     (последнее - при наличии)

М.П. (при наличии)

                                           "____" _______________ 20__ г.

                                              (дата подачи заявления)

                                           "____" _______________ 20__ г.

                                             (дата регистрации заявления)