Приложение N 12

Приложение N 12

Приложение
к Административному регламенту

На бланке организации

                                           Руководителю

                                           региональной службы по тарифам

                                           Кировской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

         об установлении предельных размеров оптовых надбавок

        и предельных размеров розничных надбавок к фактическим

           отпускным ценам (без учета налога на добавленную

        стоимость), установленным производителями лекарственных

           препаратов, на лекарственные препараты, включенные

               в перечень жизненно необходимых и важнейших

                      лекарственных препаратов

1. Полное наименование     организации,   осуществляющей     регулируемую

деятельность ____________________________________________________________

                    (в соответствии с учредительными документами)

2. Юридический адрес, ИНН, e-mail (последнее - при наличии) _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Руководитель, уполномоченное    им    лицо (должность, фамилия,   имя,

отчество (последнее - при наличии), телефон) ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Контактное лицо (должность, фамилия, имя, отчество    (последнее - при

наличии), телефон) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Система налогообложения ______________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Перечень прилагаемых документов с указанием количества пронумерованных

листов __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________ ________________ ____________________________

       (руководитель,           (подпись)      (фамилия, имя, отчество

  уполномоченное им лицо)                     (последнее - при наличии)

М.П. (при наличии)

                                           "____" _______________ 20__ г.

                                              (дата подачи заявления)

                                           "____" _______________ 20__ г.

                                             (дата регистрации заявления)