Приложение

Приложение

Приложение
к Административному регламенту

На бланке организации

                                           Руководителю

                                           региональной службы по тарифам

                                           Кировской области

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                об утверждении розничных(ой) цен(ы)

           на _______________________________ на 20___ год

              (вид регулируемой деятельности)

1. Полное    наименование     организации,    осуществляющей регулируемую

деятельность ____________________________________________________________

                    (в соответствии с учредительными документами)

2. Юридический адрес, ИНН, e-mail (последнее - при наличии) _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Руководитель,  уполномоченное     им лицо    (должность, фамилия, имя,

отчество (последнее - при наличии), телефон) ____________________________

_________________________________________________________________________

4. Контактное лицо (должность, фамилия,  имя,   отчество (последнее - при

наличии), телефон _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Система налогообложения в базовом периоде ____________________________

_________________________________________________________________________

6. Система налогообложения на регулируемый период _______________________

_________________________________________________________________________

7. Действующие розничные цены ___________________________________________

                                        (руб.-коп. без НДС,

_________________________________________________________________________

кем установлены, дата, номер документа)

8. Заявляемая величина розничной цены на регулируемый период ____________

_________________________________________________________________________

                          (руб.-коп. без НДС)

9. Проведение независимой экспертизы ____________________________________

                                             (в случае проведения

_________________________________________________________________________

  независимой экспертизы прилагается заключение с указанием количества

                                листов)

10. Перечень     прилагаемых      документов     с   указанием количества

пронумерованных листов __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________ ________________ ____________________________

       (руководитель,           (подпись)      (фамилия, имя, отчество

  уполномоченное им лицо)                     (последнее - при наличии)

М.П. (при наличии)

                                           "____" _______________ 20__ г.

                                              (дата подачи заявления)

                                           "____" _______________ 20__ г.

                                             (дата регистрации заявления)