Приложение N 2

Приложение N 2

Приложение N 1
к Административному регламенту

На бланке хозяйствующего субъекта

                                           Руководителю

                                           региональной службы по тарифам

                                           Кировской области

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

          об установлении цен на _______________ на 20___ год

                                   (вид топлива)

1. Полное наименование хозяйствующего субъекта __________________________

_________________________________________________________________________

            (в соответствии с учредительными документами)

2. Юридический адрес, ИНН, e-mail (последнее - при наличии) _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Руководитель, уполномоченное     им  лицо (должность, фамилия,    имя,

 отчество (последнее - при наличии), телефон) ___________________________

_________________________________________________________________________

4. Контактное лицо (должность, фамилия, имя, отчество    (последнее - при

наличии), телефон) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Действующая цена _____________________________________________________

                                  (руб.-коп. без НДС,

_________________________________________________________________________

                  кем установлена, дата, номер документа)

6. Заявляемая величина цен на регулируемый период _______________________

                                                    (руб.-коп. без НДС)

7. Проведение независимой экспертизы ____________________________________

                                            (в случае проведения

_________________________________________________________________________

  независимой экспертизы прилагается заключение с указанием количества

                               листов)

8. Перечень прилагаемых документов с указанием количества пронумерованных

листов __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________ ________________ ____________________________

       (руководитель,           (подпись)      (фамилия, имя, отчество

  уполномоченное им лицо)                     (последнее - при наличии)

М.П. (при наличии)

                                           "____" _______________ 20__ г.

                                              (дата подачи заявления)

                                           "____" _______________ 20__ г.

                                             (дата регистрации заявления)