Приложение. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"назначение мер социальной поддержки
гражданам, подвергшимся
воздействию радиации"

________________________________________

Наименование государственного учреждения

    или органа государственной власти

________________________________________

              ФИО заявителя

________________________________________

             Адрес заявителя

________________________________________

      Номер телефона (при наличии)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ N _______

                о предоставлении государственной услуги

Прошу назначить (продлить, пересчитать, возобновить, прекратить):

_________________________________________________________________________

                     Мера социальной поддержки

_________________________________________________________________________

                   Нормативно-правовой документ

_________________________________________________________________________

            ФИО льготополучателя, дата рождения, СНИЛС

_________________________________________________________________________

                    Категория льготополучателя

_________________________________________________________________________

         Адрес регистрации льготополучателя, вид регистрации

_________________________________________________________________________

Члены семьи льготополучателя:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Родственные отношения	Адрес регистрации

На основании данных личного дела:

_________________________________________________________________________

                          ФИО, дата рождения

_________________________________________________________________________

                           Адрес регистрации

_________________________________________________________________________

Прошу  перечислять  денежные  средства   в   соответствии  со  следующими

реквизитами:

_________________________________________________________________________

                            ФИО получателя

_________________________________________________________________________

                            Адрес доставки

_________________________________________________________________________

                   Наименование кредитной организации

_________________________________________________________________________

                          На расчетный счет

_________________________________________________________________________

                        На почтовое отделение

Я ознакомился (ась) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение)

предоставления  государственной  услуги  и  предупрежден (а) об уголовной

ответственности,  предусмотренной  ст. 159.2 УК РФ,  за    предоставление

заведомо  ложных и (или)  недостоверных  сведений,  умолчание  о  фактах,

влекущих прекращение мер социальной поддержки,  и  обязуюсь  своевременно

извещать  в  течение 1 месяца  после  их  наступления (переход  из  одной

категории льготников в другую, изменение  состава семьи, места жительства

(постоянная   или   временная   регистрация),  окончания  образовательной

организации по очной форме и т.д.).

__________________________

__________________________

          Дата                                 Подпись заявителя

                     РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ N ______

Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе

__________________                       ________________________________

       Дата                                Подпись ответственного лица

                     РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ N ______

Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе

__________________                       ________________________________

       Дата                                Подпись ответственного лица