Приложение 2. Согласие кандидата на его выдвижение к присвоению звания "Почётный житель Калининского района города Челябинска" и на обработку представленных персональных данных

Приложение 2
к Положению
"О присвоении звания
"Почётный житель
Калининского района
города Челябинска"

                                                                  Форма

                             Согласие

          кандидата на его выдвижение к присвоению звания

       "Почётный житель Калининского района города Челябинска"

          и на обработку представленных персональных данных

г. Челябинск                              "___" _______________ 20__ г.

Я, ___________________________________________________________________,

                               (Ф.И.О.)

зарегистрированный(ная) по адресу _____________________________________

______________________________________________________________________,

паспорт _________ серия N _____________, выдан "___" __________________

______________________________________________________________________,

                            (кем выдан)

     даю согласие на выдвижение  к  присвоению  звания "Почётный житель

Калининского района города Челябинска", а также свободно, своей волей и

в своем интересе даю согласие  Администрации Калининского района города

Челябинска,  Совету  депутатов   Калининского района города Челябинска,

зарегистрированным   по   адресу:   г. Челябинск,   ул. Кирова, 10,  на

обработку  (любое  действие  (операцию)   или   совокупность   действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными, включая сбор,

запись, систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,  передачу  (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,   блокирование,   удаление,

уничтожение) следующих персональных данных:

     1) фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;

     2) прежние фамилия, имя, отчество, дата, место и причина изменения

(в случае изменения);

     3) образование (когда и какие образовательные учреждения закончил,

номера дипломов,  направление подготовки или специальность по  диплому,

квалификация по диплому);

     4) послевузовское   профессиональное   образование   (наименование

образовательного или научного   учреждения,   год   окончания),  ученая

степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов);

     5) выполняемая  работа  с  начала  трудовой  деятельности (включая

военную   службу,   работу   по  совместительству,  предпринимательскую

деятельность и т.п.);

     6) классный  чин  федеральной государственной гражданской службы и

(или)   гражданской   службы   субъекта Российской   Федерации  и (или)

муниципальной  службы,   дипломатический   ранг,   воинское   и   (или)

специальное звание, классный чин правоохранительной службы (кем и когда

присвоены);

     7) государственные   награды,   иные  награды и знаки отличия (кем

награжден и когда);

     8) адрес регистрации и фактического проживания;

     9) дата регистрации по месту жительства;

     10) паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);

     11) номер телефона;

     12) идентификационный номер налогоплательщика;

     13) номер   страхового   свидетельства   обязательного пенсионного

страхования;

     14) справка   о   наличии   (отсутствии)   судимости и (или) факта

уголовного преследования либо о прекращении   уголовного преследования,

выданная в порядке и по  форме,   которые   устанавливаются федеральным

органом исполнительной  власти,   осуществляющим функции по выработке и

реализации     государственной     политики    и   нормативно-правовому

регулированию в сфере внутренних дел.

     Вышеуказанные   персональные  данные предоставляю для обработки  в

целях обеспечения   соблюдения   в  отношении   меня   законодательства

Российской Федерации в сфере отношений, связанных с присвоением  звания

"Почётный житель Калининского района города Челябинска".

     Я ознакомлен(а), что:

     1) согласие на обработку  персональных  данных  действует  с  даты

подписания настоящего согласия  до  момента   отзыва   мною  настоящего

согласия;

     2) согласие на обработку персональных данных может быть отозвано в

любое время на основании письменного заявления в произвольной форме;

     3) в случае отзыва  согласия  на   обработку   персональных данных

Администрация Калининского района города  Челябинска,   Совет депутатов

Калининского района   города   Челябинска   вправе продолжить обработку

персональных данных   без  согласия  при наличии оснований, указанных в

пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6 и части 2 статьи 10 Федерального закона

от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

     4) персональные данные  хранятся   в  Администрации   Калининского

района  города   Челябинска  и  в  Совете депутатов Калининского района

города  Челябинска в течение срока хранения документов, предусмотренных

законодательством Российской Федерации.

Дата начала обработки персональных данных:

______________________________

     (число, месяц, год)

______________________________

          (подпись)