Приложение N 2. Заявление о предоставлении информации

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление информации о реализации
в муниципальных образовательных организациях
программ дошкольного, начального общего,
основного общего, среднего общего образования,
а также дополнительных общеобразовательных программ"

      Орган местного самоуправления, осуществляющий управление

    сфере образования/ муниципальная образовательная организация

Заявление
о предоставлении информации

____________________________________________________________________

            (Ф.И.О. заявителя (последнее - при наличии)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

         (удостоверяющий личность документ и его реквизит)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (Ф.И.О. представителя заявителя (последнее - при наличии))

____________________________________________________________________

   (документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя)

____________________________________________________________________

    (реквизиты документов, удостоверяющих личность представителя

____________________________________________________________________

                             заявителя)

Прошу предоставить

____________________________________________________________________

           Перечень запрашиваемых сведений об организации

____________________________________________________________________

                          образовательной

____________________________________________________________________

                            деятельности

  Я  согласен (согласна)  на  обработку  моих  персональных  данных,

содержащихся в заявлении.

Решение  об  отказе  в  предоставлении  муниципальной  услуги  прошу

(нужное подчеркнуть):

вручить лично,

направить  по  месту  фактического  проживания  (места нахождения) в

форме документа на бумажном носителе,

направить на адрес электронной почты в форме электронного документа.

"___" _________________________ 20_____ г. "_____" ч. "_______" мин.

(дата и время подачи заявления)

_____________________/______________________________________________

(подпись заявителя)         (полностью Ф.И.О.)

Заявление принято:

____________________________________________________________________

(Ф.И.О. должностного лица, уполномоченного на прием заявления)

Подпись

____________________________________________________________________

(расшифровка подписи)".