Приложение

Приложение
к приказу Минтруда РС (Я)
от 30 октября 2020 г. N 89-Н

                              Руководителю Управления социальной защиты

                              населения и труда при МТ и СР РС (Я)

                              ____________________ улусе (районе), городе

                              от ________________________________________

                                                          (ФИО полностью)

                              ___________________________________________

                                       (категория льготника)

                              Прописан по адресу

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              Адрес фактического проживания

                              _____________________________

                              N телефона ________________________________

Заявление

Прошу предоставить меру социальной поддержки по оплате жилых помещений и коммунальных услуг:

1) назначить ежемесячную денежную компенсацию;

2) произвести перерасчет ежемесячной денежной компенсации;

3) произвести компенсацию расходов.

(Нужное подчеркнуть)

Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя	Серия, N документа	Кем и когда выдан

Члены семьи, зарегистрированные по месту жительства либо пребывания совместно с заявителем:

N	ФИО	Наименование документа, удостоверяющего личность	Серия, N документа	Кем и когда выдан

Выплату прошу производить:

По месту фактического проживания через АО "Почта России" ____________________

Перечислением на лицевой счет N ___________________________

Реквизиты банка____________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________

2. ________________________________________________________

3. ________________________________________________________

4. ________________________________________________________

5. ________________________________________________________

Обязуюсь безотлагательно известить Управление социальной защиты населения и труда при МТ и СР РС (Я) _____________________ улуса (района), города о наступлении обстоятельств, влияющих на изменение предоставления меры социальной поддержки по оплате жилых помещений и коммунальных услуг и влекущих приостановление или прекращение ежемесячной денежной компенсации, в течение десяти рабочих дней со дня наступления указанных обстоятельств.

Даю согласие на удержание излишне выплаченных денежных средств или ошибочно перечисленных денежных средств в случае обнаружения факта мною недостоверных сведений или предоставления мной в установленный срок сведений о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера, приостановлению или прекращению денежной выплаты.

Даю согласие на обработку Министерством труда и социального развития Республики Саха (Якутия) (оператор обработки персональных данных), Управлением Министерства труда и социального развития Республики Саха (Якутия) в улусах (районах) и г. Якутске

___________________________________________________________

(наименование территориального органа)

предоставленных мною персональных данных для получения мер социальной поддержки на оплату жилого помещения и коммунальных услуг. Срок обработки истекает при прекращении выплаты мер социальной поддержки на оплату жилого помещения и коммунальных услуг. Согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

"___" ____________ 20___ г.   _______________   _________________________

          дата                    подпись          расшифровка подписи

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление принято и зарегистрировано:

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Должность, подпись, расшифровка подписи специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление принято и зарегистрировано:

Регистрационный номер	Принял
	Дата приема заявления	Должность, подпись, расшифровка подписи специалиста