Приложение

Приложение

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Саха (Якутия)
по предоставлению государственной
услуги "Оказание единовременной
адресной материальной помощи в
Республике Саха (Якутия) малоимущим
семьям и малоимущим одиноко
проживающим гражданам, находящимся
в трудной жизненной ситуации"

___________________________________________________________

(наименование территориального органа социальной защиты населения и труда при Министерстве труда и социального развития Республики Саха (Якутия)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на оказание адресной материальной помощи малоимущим семьям и малоимущим одиноко проживающим гражданам Республики Саха (Якутия)

___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1. Принадлежность к гражданству: гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть)

2. Адрес места жительства: ________________________________

(указывается почтовый адрес места жительства)

2. СНИЛС _______________________ ИНН ___________________________

3. Номер телефона: ________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

5. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или недееспособного лица:

___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

6. Сообщаю сведения о гражданах, зарегистрированных совместно с заявителем*:

N п/п	Ф.И.О.	Дата	Степень родства	Основное занятие, место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся	Адрес места жительства (пребывания)	Образование для лиц старше 15 лет
1.
2.

* Указываются данные по всем членам семьи, включая несовершеннолетних детей.

7. Прошу оказать адресную материальную помощь, способ получения помощи (нужное подчеркнуть): доставка через отделения почтовой связи либо перечислением на лицевой счет заявителя, открытый в кредитной организации

	Дата			Подпись заявителя

N _______________________________ ___________________ ___________________

Регистрационный номер по журналу, подпись специалиста расшифровка подписи

дата

К заявлению прилагаю следующие документы:

Перечень

1. _______________________________________________ шт.

2. _______________________________________________ шт.

3. _______________________________________________ шт.

4. _______________________________________________ шт.

5. _______________________________________________ шт.

6. _______________________________________________ шт.

7. _______________________________________________ шт.

8. _______________________________________________ шт.

9. _______________________________________________ шт.

10. ______________________________________________ шт.

	Дата			Подпись заявителя

Согласие
субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

законный представитель заявителя:

___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

согласен на обработку Министерством труда и социального развития Республики Саха (Якутия) (оператор обработки персональных данных), Управлением Министерства труда и социального развития Республики Саха (Якутия) в улусах (районах) и г. Якутске

___________________________________________________________

(наименование территориального органа)

предоставленных мною персональных данных для получения единовременной адресной материальной помощи. Согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

	Дата			Подпись заявителя

- - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы

___________________________________________________________

приняты для предоставления государственной услуги

___________________________________________________________

Регистрационный N по журналу ______________________________

____________________  _______________________

Подпись специалиста;  расшифровка подписи

Тел. специалиста ______________________________

______________________________________________

Дата выдачи расписки