Приложение N 5. Заявление об отказе в предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление справки об участии
(неучастии) в приватизации"

                      Главе Озерского городского округа

                      _________________________________________________

                      от ______________________________________________

                             (Ф.И.О. физического лица - заявителя)

                      Адрес места жительства: _________________________

                      _________________________________________________

                          (адрес регистрации по месту жительства)

                      _________________________________________________

                      Документ, удостоверяющий личность _______________

                      _________________________________________________

                          (серия, номер, орган, выдавший документ)

                      Серия: _____________ N __________________________

                      дата выдачи: ____________________________________

                      Орган, выдавший документ: _______________________

                      _________________________________________________

                      Адрес фактического проживания:

                      _________________________________________________

                      (для направления письменных уведомлений по почте)

                      Контактный (е) телефон (ы): _____________________

                              Заявление

            об отказе в предоставлении муниципальной услуги

     Прошу прекратить процедуру оформления и выдачи справки об  участии

(неучастии) в приватизации

________ _____________ ____________________

  дата      подпись     Инициалы, фамилия

"____" ________________ 20________

Я, ____________________________________________________________________

          (Ф.И.О., должность специалиста МФЦ (Управления ЖКХ),

                   ответственного за прием документов)

удостоверяю подпись гражданина _______________________________________,

                                         (Ф.И.О. заявителя)

которая сделана в моем  присутствии.  Личность  подписавшего  настоящий

документ установлена.

Подпись ____________________