Приложение

Утверждено
приказом ТФОМС
Свердловской области
от 12 ноября 2020 г. N 449

Справочник рекомендуемых критериев отбора для проведения контроля (в т.ч. повторного). Рекомендуемые критерии для проведения МЭК (в т.ч. повторного)

Условия оказания (1 - стационар; 2 - дневной стационар; 3 - АПП; 4 - СМП)	Код типа экспертизы (1 - первичная; 2 - повторная)	Код повода	Наименование	Алгоритм отклонения случаев	Код дефекта	Наименование дефекта	Код причины повторного предъявления данных о случае оказания МП
1	2	3	4	5	6	7	8
1 - стационар; 2 - дневной стационар; 3 - амбулаторно; 4 - СМП	1 - первичная	11	Не определен факт страхования лица, которому оказана медицинская помощь	Отклоняется случай оказания медицинской помощи при отсутствии данных в ЕРЗ о факте страхования лица на период оказания ему медицинской помощи	5.2.2.	введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса обязательного медицинского страхования, адресе и т.д.)	1-МЭК при определении страховой принадлежности (ошибки в перс. данных)
1 - стационар; 2 - дневной стационар; 3 - амбулаторно;	1 - первичная; 2 - повторная	12	Случай предъявлен к оплате сверх установленного объема	Отклоняются случаи, предъявленные к оплате в реестре медицинской помощи сверх объема, установленного решением комиссии по разработке ТП ОМС (порядок применения кода 5.3.2 определяется приказом ТФОМС о контроле объемов МП в рамках ТП)	5.3.2.	Предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования;	2-МЭК при контроле объемов по ТП
3 - амбулаторно	1 - первичная; 2 - повторная	14	Пересечение сроков лечения стационара, дневного стационара и поликлиники в реестрах одной/разных МО	Отклоняется случай лечения одного пациента в АПП, предъявленный на оплату с датами лечения (услуг) "внутри" дат случая в стационаре*	5.7.5.	Включение в реестр счетов медицинской помощи: амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара, дневного стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, дневного стационара, а также консультаций в других медицинских организациях)	не подлежит повторному предъявлению
2 - дневной стационар	1 - первичная; 2 - повторная	15	Пересечение сроков лечения стационара и дневного стационара в реестрах одной/ разных МО	Отклоняется случай лечения одного пациента в ДС за один период оказания медицинской помощи с датами лечения, пересекающимися с датами лечения в стационаре**	5.7.5.	Включение в реестр счетов медицинской помощи: дней лечения застрахованного лица в условиях дневного стационара в период пребывания пациента в условиях стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях)	не подлежит повторному предъявлению
1 - стационар; 2 - дневной стационар; 3 - амбулаторно; 4 - СМП	1 - первичная; 2 - повторная	18	Другие источники финансирования - ФСС	По персональным данным (сведения, полученные от ФСС)	5.3.3.	Включение в реестр счетов медицинской помощи, подлежащей оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования)	не подлежит повторному предъявлению
1 - стационар; 2 - дневной стационар; 3 - амбулаторно; 4 - СМП	1 - первичная; 2 - повторная	119	Представление случая медицинской помощи к оплате позже даты смерти застрахованного лица	Отклоняются от оплаты случаи медицинской помощи с датой ее оказания позже даты смерти застрахованного лица, указанной в Справочнике умерших, при следующих условиях: дата смерти - на основании данных ЗАГС (категория 1), сведения ЗАГС позже 2010 года, дата смерти не приходится на первое число месяца***	5.2.4.	Наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах	не подлежит повторному предъявлению
1 - стационар; 2 - дневной стационар; 3 - амбулаторно; 4 - СМП (вне медицинской организации)	1 - первичная; 2 - повторная	125	Представление к оплате услуги, не разрешенной для данной МО (согласно паспорту МО)	Отклоняются случаи медицинской помощи с услугами, имеющими в справочнике признак обязательной привязки к МО (по кодам всех разделов), но отсутствующими в перечне разрешенных услуг для данной МО (согласно паспорту МО)	5.1.4.	Некорректное заполнение полей реестра счетов	не подлежит повторному предъявлению
3 - амбулаторно;	1 - первичная; 2 - повторная	126	Пересечение случаев диспансеризации детей-сирот в стационаре по стандартам ДС1, детей-сирот без попечения родителей по стандартам ДС2 со случаями проведения профилактических осмотров несовершеннолетних по стандартам ОН1 в течение одного календарного года по одному пациенту в реестрах одной МО	Отклоняется случай профилактического осмотра одному пациенту при предъявлении в течение одного календарного года случаев диспансеризации детей-сирот в стационаре по стандартам ДС1, детей-сирот без попечения родителей по стандартам ДС2 с профилактическими осмотрами несовершеннолетних по стандартам ОН1 за исключением стандартов 66541-6547, 6558-6564. ****	5.7.3.	стоимость отдельной медицинской услуги (случая лечения), включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией	не подлежит повторному предъявлению
1 - стационар; 2 - дневной стационар; 3 - амбулаторно; 4 - СМП	1 - первичная; 2 - повторная	128	Проведение МЭК по другим поводам
3 - амбулаторно; 4 - СМП	1 - первичная; 2 - повторная	129	Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим актуального сертификата или свидетельства об аккредитации	Отклоняются случаи медицинской помощи, предъявленные в реестр МП специалистом, не имеющим актуального сертификата или свидетельства об аккредитации (в соответствии по данными Паспорта МО) по специальности, соответствующей специальности случая лечения	5.6	Включение в реестр счетов страховых случаев, при которых медицинская помощь оказана медицинским работником, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи
1 - стационар; 2 - дневной стационар; 3 - амбулаторно; 4 - СМП	1 - первичная; 2 - повторная	130	Данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов)	Отклоняются случаи медицинской помощи, предъявленные в реестр МП в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов)	5.5.3.	Предоставление на оплату реестров счетов, в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов)	не подлежит повторному предъявлению
3 - амбулаторно	1 - первичная; 2 - повторная	161	Повторное представление случая к оплате (в разных счетах одного МО)	Отклоняется случай оказания стоматологической медицинской помощи одному пациенту, предъявленный к оплате в более позднем по дате предъявления счете (реестре счетов), при совпадении дат начала и окончания случая лечения, кода отделения случая, специальности и кода лечащего врача, закрывшего случай, кода стандарта по перечню - 5531, 5532, 5541, 5542, 5551, 5552	5.7.1.	Позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее)	не подлежит повторному предъявлению
1 - стационар; 2 - дневной стационар; 3 - амбулаторно; 4 - СМП	1 - первичная; 2 - повторная	162	Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим ОМС на территории РФ	Отклоняются случаи медицинской помощи, предъявленные в реестр МП в случае оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ	5.2.5.	включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ	не подлежит повторному предъявлению

Примечания: Исключения из Алгоритма отклонения/отбора случаев

* повод 14:

1) пересечения с датой поступления/выписки в стационар, дневной стационар;

2) пересечения со случаями оказания медицинской помощи в дневном стационаре по КСГ ds18.001.1 "Гломерулярные болезни, почечная недостаточность (с дополнительной услугой диализа)", КСГ ds02.005 "ЭКО";

3) стоматологическая помощь (разделы 302, 303);

4) стандарты диспансеризации и профилактических осмотров отдельных категорий населения;

5) в АПП случаи, имеющие в составе нижеперечисленные медицинские услуги:

из раздела 301: A18.30.001 "Перитонеальный диализ", A18.30.001.002 "Перитонеальный диализ с использованием автоматизированных технологий", A18.30.001.003 "Перитонеальный диализ при нарушении ультрафильтрации", А05.10.004.001 "Расшифровка, описание и интерпретация данных электрокардиографических исследований с применением телемедицинских технологий",А09.05.083 "Исследование уровня гликированного гемоглобина", В04.014.004.997 "Введение антирабического иммуноглобулина", A23.30.099.006 "Обращение за телемедицинской консультацией", A23.30.099.010 "Обращение за телемедицинской консультацией в национальные медицинские исследовательские центры (НМИЦ)", A23.30.099.009 "Обращение за услугами реабилитации с использованием телемедицинских технологий", A04.30.001.999 Ультразвуковое исследование плода (экспертное), УЗИ-экспертиза (селективная); A04.30.001 "Ультразвуковое исследование плода - скрининговое", A06.30.002.006 "Описание и интерпретация магнитно-резонансных томограмм с применением телемедицинских технологий в референс-центре", A06.30.002.005 "Описание и интерпретация компьютерных томограмм с применением телемедицинских технологий в референс-центре", A09.05.035.008 "Исследование уровня лекарственных препаратов в крови (Такролимус)", A09.05.035.009 "Исследование уровня лекарственных препаратов в крови (Циклоспорин)", A07.30.016.001 "Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией", A07.30.043.999 "Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с 68Ga-галлий-ПСМА пациентам с раком предстательной железы", A07.30.043.998 "Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с 68Ga-ДОТА-TATE пациентам с нейроэндокринными опухолями", A09.05.161 "Исследование уровня белка, связанного с беременностью, в крови (привозная кровь) и расчет риска ранней преэклампсии у беременных", A09.05.161.999 "Исследование уровня белка, связанного с беременностью, в крови (в режиме Клиники одного дня) и расчет риска ранней преэклампсии у беременных ", А03.26.019.099 "Исследование на RetCam III детям (исследование глазного дня видеоконтроль, архивирование снимков")

из раздела 300: B01.001.004 Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога беременной первичный, B01.001.004.222 Приём (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога, ведущего беременных, неотложный, B01.001.005 Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога беременной повторный, B02.000.004 Прием (осмотр, консультация) фельдшера (акушерки) беременной первичный, B02.000.005 Прием (осмотр, консультация) фельдшера (акушерки) беременной повторный, B02.000.004.222 Прием (осмотр, консультация) фельдшера (акушерки) беременной неотложный; В01001.004.998 "Комплексное посещение врача-акушера-гинеколога по пренатальной диагностике; посещения к врачам любой специальности при условии заполнения поля реестра счетов "Срок беременности" отметкой о неделе беременности; В01.027.001 "Прием (осмотр, консультация) врача-онколога первичный", В01.027.002 "Прием (осмотр, консультация) врача-онколога повторный", В01.027.001.222 "Прием (осмотр, консультация) врача-онколога неотложный", В01.027.027.001 "Прием (осмотр, консультация) врача-онколога химиотерапевта первичный", В01.027.027.002 "Прием (осмотр, консультация) врача-онколога-химиотерапевта повторный", посещений к нейрохирургу с основным диагнозом по МКБ-10 С70-72, В32-33 (со знаками после точки) В01.024.001 "Прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга первичный", В01.024.002 "Прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга повторный", В01.024.001.222 "Прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга неотложный", случаи оказания телемедицинских услуг по перечню (перечень в письме ТФОМС СО от 28.02.2019 N 23-01-01/155)

** повод 15

1) крайние дни госпитализации в стационар/дневной стационар,

2) пересечения со случаями оказания медицинской помощи в дневном стационаре: КСГ ds18.001.1 "Гломерулярные болезни, почечная недостаточность (с дополнительной услугой диализа)", КСГ ds02.005 "ЭКО"

3) при оказании медицинской помощи детям, страдающим злокачественными новообразованиями, при соблюдении условий: 1) возрастная категория пациента - дети; 2) код основного заболевания по МКБ-10 - из класса С; 3) оказание медицинской помощи в дневном стационаре ГБУЗСО "СООД" связано с проведением лучевой терапии по перечню КСГ ds19.001-ds19.010; 4) оказание медицинской помощи в круглосуточном стационаре ГБУЗСО "ОДКБ" по перечню КСГ st05.010-011,st08.001, st27.014.

4) случаи оказания медицинской помощи в дневном стационаре при применении схем противоопухолевого лекарственного лечения, включающих пероральный прием препаратов (перечень кодов схем - в письме ТФОМС Свердловской области от 08.04.2019 N 24-01-01/1134)

5) пересечения случаев оказания медицинской помощи, оказанной детям в круглосуточных стационарах ГБУЗ СО "ОДКБ", МАУ "ДГКБ N 9" и ГБУЗ СО "СОКБ" при условии оказания в ГБУЗ СО "СОКБ" услуг А22.28.001 "Дистанционная уретеролитотрипсия" или А22.28.002 "Дистанционная нефролитотрипсия".

Примечание: случаи оказания медицинской помощи матери и новорожденным детям (дифференцирующий признак - наличие в реестре признака новорожденности с учетом признака порядкового номера ребенка (до двух знаков)

*** повод 119

Примечание: случаи оказания медицинской помощи матери и новорожденным детям (дифференцирующий признак - наличие в реестре признака новорожденности с учетом признака порядкового номера ребенка (до двух знаков)

****повод 126

ОН1 коды профилактических осмотров по стандартам 6541-6547, 6558-6564